Navzdory v�em zasv�cen�m debat�m a dlouhodob�mu v�zkumu, kter� si kladou za c�l definovat "norm�ln� pr�b�h" I. a II. doby porodn�, nen� dosud mo�n� p�ijmout ur�itou definici jako univerz�ln� nebo standardn�. Posledn� desetilet� se stala sv�dky rychl�ho rozvoje a u��v�n� r�zn�ch praktik, kter� maj� sou�it k rozb�hnut�, zes�len�, zrychlen�, zpomalen� �i monitorov�n� fyziologick�ho procesu porodu tak, aby byl p�ijateln�j�� jak pro matku tak pro d�t�. N�kdy je c�lem t�chto praktik zracionalizov�n� pr�ce b�hem porodu v nemocni�n�m prost�ed�. V rozvojov�ch zem�ch, kde se intervence do fyziologick�ho porodu stala b�nou prax�, je st�le v�ce nab�ledni, zda je takov�to intervence skute�n�m p��nosem. V dob� tohoto rychl�ho rozvoje r�zn�ch porodnick�ch praktik se sna�� rozvojov� zem� nal�zt takov� zp�sob porodnick� p��e, kter� by byl bezpe�n� a dostupn� v�em �en�m. Riziku se vystavuj� ti, kdo� nekriticky p�ij�maj� a prov�d�j� �adu �asto zbyte�n�ch, neadekv�tn�ch, nespr�vn� na�asovan�ch a mnohdy i �patn� hodnocen�ch z�sah� do fyziologick�ho pr�b�hu porodu s �myslem zlep�it p��i o matku a d�t�. C�lem t�to zpr�vy bylo nast�nit definici "norm�ln�ho porodu", popsat nej�ast�ji u��van� praktiky b�hem porodu a uv�st n�vod pro dobrou standardn� p��i b�hem cel�ho procesu porodu.
Tato zpr�va se zab�v� jednotliv�mi �kony b�hem norm�ln�ho porodu, bez ohledu na �rove� p��e nebo m�sto, kde je poskytov�na. Ve�ker� doporu�en�, t�kaj�c� se z�sah� do b�hu norm�ln�ho porodu, plat� glob�ln�, nejsou specifick� pro ur�itou zemi nebo oblast. V celosv�tov�m m���tku existuj� obrovsk� rozd�ly, co se t��e m�sta a �rovn� poskytovan� p��e, technick�ho rozvoje v oblasti poskytovan�ch slu�eb nebo postaven� toho, kdo poskytuje p��i v pr�b�hu norm�ln�ho porodu. Jednodu�e vzato, hlavn�m c�lem t�to zpr�vy je zhodnotit d�kazy pro a proti nej�ast�ji u��van�m technik�m b�hem norm�ln�ho porodu. Na spole�n�m setk�n� v roce 1985 vydal Evropsk� region WHO, region�ln� v�bor Ameriky spole�n� s Panamerickou zdravotnickou organizac� ve Fortaleze, �adu doporu�en� zalo�en�ch na spole�n� u��van�ch praktik�ch (WHO 1985). Navzdory tomu a navzdory rychle se zvy�uj�c�mu �sil� poskytovat takovou l�ka�skou p��i, jej�� vhodnost a u�ite�nost byly v praxi prok�z�ny, mnoh� praktiky z�st�vaj� �ast�mi, a�koli chyb� d�kazy o tom, zda jsou p��nosem pro matku �i d�t�. A nyn� tedy poprv� m�li odborn�ci z oboru p��e o matku a d�t� mo�nost zhodnotit vhodnost praktik u��van�ch v pr�b�hu norm�ln�ho porodu ve sv�tle nejnov�j��ch poznatk�.
Pot�, co zhodnotila ve�ker� pr�kazn� materi�l, rozd�lila pracovn� skupina sv� doporu�en� vztahuj�c� se k norm�ln�mu porodu do �ty� kategori�:
Prvn�m bodem, kter� je t�eba zcela vyjasnit, je smysl v�razu "norm�ln� porod". S t�mto v�razem se setk�me �asto v cel�m pojedn�n� (viz 1.4). Je velice d�le�it� tento v�raz specifikovat, abychom se vyhnuli nedorozum�n�. Velmi �asto se cituje n�zor, �e "porod m��eme nazvat norm�ln�m teprve v retrospektiv�". To vedlo porodn�ky v mnoha zem�ch k z�v�ru, �e p��e v pr�b�hu norm�ln�ho porodu by m�la b�t podobn� jako p��e u porodu komplikovan�ho. Tento koncept je nev�hodn� z n�kolika d�vod�: m��e zm�nit norm�ln� fyziologick� proces v z�le�itost medic�nskou, m��e tak� br�nit �en�m, aby porod sv�ho d�t�te pro�ily sv�m vlastn�m zp�sobem a v m�st�, kter� si ony samy vyberou, vede k z�sah�m, kter� by snad ani nebyly nutn�. Aby byl tento koncept v praxi aplikovateln�, je t�eba soust�edit v�t�� po�et rod�c�ch �en v jedn�, technicky velmi dob�e vybaven� nemocnici, ov�em za cenu obrovsk�ch finan�n�ch n�klad�.
Vzhledem k celosv�tov� vzr�staj�c� urbanizaci rod� st�le v�ce �en v porodnic�ch, a� ji� je jejich porod komplikovan� nebo norm�ln�. P�esto�e nejsou v�echny porody komplikovan�, m��eme pozorovat v�eobecn� sklon k intervenc�m do pr�b�hu porodu, a to i v p��padech, kter� ��dn� z�sah nepot�ebuj� a v m��e, kterou vy�aduj� porody komplikovan�. Toto m� bohu�el �adu negativn�ch dopad� v mnoha sm�rech, a to od �asov� n�ro�nosti, p�es n�klady na �kolen� person�lu a technick� vybaven�, kter� je pot�ebn� pro n�kter� pou��van� metody, a� po fakt, �e n�kter� �eny mohou m�t snahu se porodnic�m vyhnout, proto�e se ob�vaj� �ast�ch z�sah� do b�hu porodu. �eny i jejich d�ti mohou b�t zbyte�n�mi z�sahy po�kozeny. Person�l v nemocnic�ch, kam jsou odes�l�ny patologick� porody, nemus� b�t schopen poskytnout odpov�daj�c� p��i a pozornost �en�m, kter� to skute�n� pot�ebuj�, bude-li zavalen spoustou norm�ln�ch porod�, kter� by mohly prob�hnout i bez takov�to intenzivn� p��e. V nemocnic�ch se i o tyto norm�ln� porody pe�uje podle "standardn�ho protokolu", kter� m� ale sv� opodstatn�n� pouze tehdy, jedn�-li se o porod komplikovan�.
Tato pojedn�n� nen� n�mitkou proti jak�mukoli ur�it�mu m�stu, kde m��e b�t porod veden, a� u� se jedn� o prost�ed� dom�c� nebo �pi�kov� technicky vybaven� centrum terci�rn� p��e pro vysoce rizikov� t�hotenstv�. Klade si za c�l pouze p�edlo�it okolnosti, kter� vedou k vyv�en�, vylad�n� p��i vztahuj�c� se k norm�ln�mu porodu, a� ji� je veden kdekoli. Pojedn�n� o rizikov�m porodu by si vy��dalo dal�� vlastn� studii. Bylo by dobr� zm�nit n�kolik bod�, t�kaj�c�ch se p��stupu k rizikov�mu porodu je�t� p�ed t�m, ne� rozvineme diskusi o porodu norm�ln�m.
Stanoven� toho, co je t�eba a toho, �emu m��eme ��kat "porodn� potenci�l", je z�klad a za��tek dobr� p��e. V posledn�ch desetilet�ch se nejd�le�it�j��m faktorem pro v�b�r p��e, m�sta porodu a osoby, kter� o rodi�ku pe�uje, stalo to, co bychom mohli nazvat "rizikov� p��stup" nebo l�pe "p�edv�d�n� rizika" (Enkin 1994). To s sebou ov�em nese ten negativn� fakt, �e u neadekv�tn� vysok�ho po�tu �en bylo t�hotenstv� a porod ozna�eny jako rizikov� a markantn� se tak zv��ila pravd�podobnost z�sahu do b�hu porodu. P�es ve�kerou kategorizaci ani "p�edv�d�n� rizika" neodhal� v�echny �eny, u nich� skute�n� k n�jak� komplikaci b�hem porodu dojde, ale do rizikov�ch zahrne i ty, jejich� porod prob�hne zcela hladce. Je v�ak t�eba zvolit ur�itou formu pr�b�n�ho hodnocen� stavu �eny a stanovit m�ru pravd�podobnosti, �e pr�b�h jej�ho porodu bude zcela norm�ln�, �i v opa�n�m p��pad� zajistit odpov�daj�c� p��i.
Toto pojedn�n� tedy za��n� hodnocen�m �eny na po��tku prvn� doby porodn�. K po��te�n�mu hodnocen� rizikov�ch faktor� doch�z� ji� p�i prenat�ln� p��i. �vodn� hodnocen� je velice jednoduch� a spo��v� ve zji�t�n� v�ku matky, jej� v��ky a po�tu p�edchoz�ch porod�, zji�t�n� porodnick� anamn�zy, p�edev��m �daj� t�kaj�c�ch se mrtv� narozen�ch d�t� nebo p�edchoz�ch c�sa�sk�ch �ez� �i v�ce�etn�ch t�hotenstv�. D�le je t�eba se zeptat na to, zda se v p�edchoz�ch t�hotenstv�ch vyskytl stav, jak�m je t�eba preeklampsie, krv�cen� p�ed nebo b�hem porodu, v�n� an�mie nebo zda bylo d��tko ulo�eno v nepravideln� poloze (De Groot a kol. 1993). Z�va�nost rizika se velmi li�� u jednotliv�ch zm�n�n�ch faktor�, od �eho� se pak odv�j� i �rove� p��e (Nasah 1994). V Holandsku byl vytvo�en seznam l�ka�sk�ch indikac�, rozd�luj�c� riziko na n�zk�, st�edn� a vysok� (Treffers 1993). Podobn� seznam je pou��v�n v mnoha dal��ch zem�ch, kde nen� riziko poj�m�no jako jeden rovnocenn� faktor.
��innost syst�mu rozd�luj�c� riziko do n�kolika stup�� je d�na jeho schopnost� rozli�it mezi �enami s vysok�m a n�zk�m rizikem, tj. jeho citlivost�, specifi�nost�, pozitivn� a negativn� predikativn� hodnotou (Rooney 1992). P�esn� ��seln� �daje o diskrimina�n� schopnosti t�chto syst�m� je obt��n� z�skat, ale z dostupn�ch zpr�v m��eme vyvodit, �e p�im��en� rozli�en� mezi t�hotenstv�m s vysok�m a n�zk�m rizikem b�v� u�in�no v rozvinut�ch a rozv�jej�c�ch se zem�ch (Van Alten a kol. 1989, De Groot a kol. 1993). Stanoven� porodn�ho rizika dle demografick�ch �daj�, jako jsou po�et d�t� a porodn� v��ka, m� n�zkou specifi�nost a vede k ozna�en� mnoha nekomplikovan�ch porod� jako vysoce rizikov�ch. Mnohem vy��� specifi�nost maj� komplikace u p�edchoz�ch porod� nebo v sou�asn�m t�hotenstv�. Av�ak ani vysoce kvalitn� prenat�ln� p��e a zhodnocen� rizika nemohou nahradit n�le�it� sledov�n� matky a d�t�te b�hem I. doby porodn�.
Zhodnocen� rizika nen� rozhodnut�m, kter� by bylo mo�n� u�init jednou a pro v�dy, ale je to proces, kter� pokra�uje b�hem cel�ho t�hotenstv� a I. doby porodn�. Po��naj�c� komplikace se mohou objevit v jak�mkoli okam�iku a mohou zm�nit rozhodnut� na za�azen� �eny do skupiny s vy��� �rovn� p��e.
B�hem prenat�ln� p��e by m�l b�t vzhledem ke stanoven�mu riziku sestaven pl�n, kter� by ur�il, kde se porod bude konat a kdo u n�ho bude asistovat. Tento pl�n by se m�l sestavovat ve spolupr�ci s t�hotnou �enou a m�l by s n�m b�t sezn�men i jej� man�el / partner. V mnoha zem�ch se tak� doporu�uje, aby s t�mto pl�nem byla sezn�mena cel� rodina, proto�e nakonec m��e d�le�it� rozhodnut� u�init pr�v� ona. Ve spole�nostech, kde se dodr�uje d�v�rnost takov�ch informac�, plat� jin� pravidlo: rodinu m��e informovat pouze sama �ena. Pl�n by m�l b�t zn�m� pro v�echny z��astn�n� v dob�, kdy za��n� I. doba porodn�. V tomto okam�iku se provede p�ehodnocen� rizika, v�etn� l�ka�sk� prohl�dky, kter� je zam��ena na t�lesn� a du�evn� stav matky a plodu, polohu plodu a manifestuj�c� se znaky I. doby porodn�. V p��pad�, �e prenat�ln� p��e nebyla v�bec poskytnuta, je t�eba prov�st vyhodnocen� rizika hned p�i prvn�m kontaktu s osobou, kter� poskytuje p��i b�hem porodu. Porod s n�zk�m rizikem za��n� mezi ukon�en�m 37. a 42. t�dnem. Nebyly-li zji�t�ny ��dn� rizikov� faktory, pak m��e b�t porod zhodnocen jako s n�zk�m rizikem.
P�i definov�n� "norm�ln�ho porodu" je t�eba vz�t v �vahu dva faktory: stupe� rizikovosti t�hotenstv� a pr�b�h I. a II. doby porodn�. Jak ji� bylo �e�eno, predikativn� hodnota stanoven�ho rizika nen� zdaleka 100% . U t�hotn� �eny, kter� byla za�azena do skupiny s n�zk�m rizikem na po��tku I. doby porodn�, m��e b�t porod nakonec velmi komplikovan�. Na druh� stran� v�ak prob�h� porod u mnoha �en s vysok�m rizikem nakonec nekomplikovan� v I. i II. dob� porodn�. V t�to zpr�v� se v�ak prim�rn� zam��ujeme na velkou skupinu �en s n�zk�m rizikem.
Norm�ln� porod definujeme jako: spont�nn� vyvolan�, s n�zk�m rizikem na po��tku I. doby porodn�, kter� je nem�nn� b�hem cel� I. i II. doby porodn�. D�t� se narod� spont�nn� v pozici hlavou nap�ed, v obdob� mezi ukon�en�m 37. a 42. t�dnem t�hotenstv�. Po porodu jsou matka i d�t� v dobr�m stavu.
Vzhledem k tomu, �e I. a II. doba porodn� m� norm�ln� pr�b�h i u mnoha �en s vysok�m rizikem, poskytujeme v t�to p��ru�ce n�kolik doporu�en�, kter� se vztahuj� na p��i o tyto �eny.
Kolik porod� lze dle t�to definice pova�ovat za norm�ln�? Tento �daj bude zna�n� z�visl� na region�ln�m a m�stn�m vyhodnocov�n� rizika a na procentu �en, kter� byly posl�ny do nemocnice. V�zkumy "alternativn� porodn� p��e" v rozvinut�ch zem�ch uv�d�j�, �e pr�m�rn� m�ra �en poslan�ch do nemocnice b�hem I. doby porodn� je 20% a stejn� po�et �en byl doporu�en k nemocni�n�mu o�et�en� ji� b�hem t�hotenstv�. U �en, kter� nerodily poprv�, byla tato m�ra mnohem ni��� ne� u prvorodi�ek (MacVicar a kol. 1993, Hudley a kol. 1994, Waldenstrom a kol. 1996). V t�chto v�zkumech se riziko zva�uje velice pe�liv�, co� znamen�, �e u mnoha �en, kter� byly doporu�en� do nemocnice, byl pr�b�h porodu nakonec norm�ln�. V jin�ch podm�nk�ch v�ak m��e b�t po�et �en doporu�en�ch do nemocnice ni���. V Keni bylo zji�t�no, �e 84,8% porod� je nekomplikovan�ch (Mati a kol. 1993). Obecn� lze stupe� rizika na po��tku I. doby porodn� pova�ovat za n�zk� u 70 a� 80 % t�hotn�ch �en.
C�lem p��e je zajistit dobr� zdrav� matky a d�t�te s minim�ln� mo�nou m�rou intervence, kter� je indikovan� pro bezpe�� matky a d�t�te. Tento p��stup nutn� vede k z�v�ru, �e
p�i norm�ln�m porodu by pro intervenci do p�irozen�ho pr�b�hu m�l existovat opodstatn�n� d�vod.
Poskytovatel p��e m� �ty�i �koly:
Tento popis p�edpokl�d�, �e p�eveden� �eny na vy��� �rove� p��e je snadno realizovateln�. V mnoha zem�ch toto v�ak nen� mo�n�; je zapot�eb� zvl�tn�ch sm�rnic, kter� oprav�uj� poskytovatele prim�rn� p��e k vykon�v�n� z�chrann�ch �kon�. Toto v sob� zahrnuje i dal�� vzd�l�v�n� a �pravu legislativy na podporu poskytovatel� p��e v t�chto �konech. Tak� to p�edpokl�d� dohodu mezi poskytovateli p��e ohledn� vymezen� odpov�dnosti (Kwast 1992, Fathalla 1992).
Porodn� asistent by m�l zvl�dnout ty �koly poskytovatele p��e, kter� jsou uveden� v��e. M�l by b�t n�le�it� vy�kolen a m�l by zvl�dat rozsah porodnick�ch dovednost�, jen� je nezbytn� pro tuto �rove� p��e. Poskytovatel p��e by m�l b�t schopen zhodnotit rizikov� faktory, rozpoznat po��naj�c� komplikace, prov�d�t sledov�n� matky a monitorovat stav plodu a d�t�te po porodu. Porodn� asistent mus� um�t vykonat nezbytn� z�kladn� z�sahy a mus� um�t o�et�it d�t� po porodu. M�l by um�t p�edat �enu nebo d�t� do za��zen� s vy��� �rovn� p��e v p��pad� komplikac�, kter� vy�aduj� z�sahy, je� poskytovatel p��e nen� kompetentn� vykon�vat. A tak� je d�le�it�, aby porodn� asistent m�l dost trp�livosti a empatick� postoj, co� je pot�ebn� p�i poskytov�n� podpory pro �enu a jej� rodinu. Je-li to mo�n�, m�l by se poskytovatel p��e sna�it zajistit kontinuitu p��e b�hem t�hotenstv�, porodu a t�sn� po porodu, a nen�-li toho schopen osobn�, pak alespo� v r�mci dan�ho syst�mu p��e. Pro tyto �koly jsou vhodn� n�sleduj�c� odborn�ci:
Gynekolog - porodn�k: tito odborn�ci jsou bez pochyby schopn� zvl�dnout technick� str�nky r�zn�ch �kol� poskytovatele p��e. Snad maj� tak� pot�ebn� empatick� postoj. Porodn�ci se obecn� musej� starat o �eny s vysok�m rizikem a o o�et�ov�n� v�n�ch komplikac�. B�n� jsou odpov�dn� za chirurgick� z�sahy b�hem porodu. Sv�m vzd�l�n�m a profesion�ln�m p��stupem maj� tendenci, a �asto to vy�aduje i situace, zasahovat do porodu v�ce ne� porodn� asistentka. V mnoha zem�ch, zejm�na v rozvojov�ch, je po�et porodn�k� omezen� a jsou nerovnom�rn� rozm�st�ni, v�t�ina z nich pracuje ve velk�ch m�stech. Vzhledem k jejich odpov�dnosti za zvl�dnut� v�n�ch komplikac� jim pravd�podobn� nezbude mnoho �asu, kter� by v�novali pomoci a podpo�e �eny a jej� rodiny b�hem norm�ln�ho porodu.
Praktick� l�ka�: teoretick� a praktick� �kolen� t�chto odborn�k� v porodnictv� je velmi rozd�ln�. Jist� existuj� dob�e vy�kolen� l�ka�i, kte�� jsou schopni zvl�dnout �koly poskytovatele p��e v prim�rn� porodn� p��i a tedy p�i norm�ln�m porodu. Pro praktick� l�ka�e je v�ak obvykle porodnictv� jen malou sou��st� jejich vzd�l�n� a ka�dodenn� praxe, a je tedy pro n� obt��n� sv� dovednosti rozv�jet a b�t st�le na �rovni nejmodern�j�� v�dy. V rozvojov�ch zem�ch v�nuj� prakti�t� l�ka�i porodnictv� hodn� �asu a jsou proto pom�rn� zku�en�, musej� se v�ak v�ce zab�vat patologi� p�i porodu ne� norm�ln�m porodem.
Porodn� asistentka: mezin�rodn� definice porodn� asistentky (asistenta) je dle WHO, ICM (International Confederation of Midwives - Mezin�rodn� svaz porodn�ch asistentek) a FIGO (International Federation Of Obstetricians and Gynaecolotists - Mezin�rodn� gynekologick� a porodnick� spole�nost) celkem prost�: je-li vzd�l�vac� program uzn�v�n vl�dou, kter� ud�luje porodn�m asistentk�m licenci pro vykon�v�n� praxe, pak je takov� osoba porodn� asistentkou (Peters 1995). Obecn� lze ��ci, �e tato osoba je schopn� poskytovat p��i v oboru porodnictv�, a je speci�ln� vy�kolen� na p��i p�i norm�ln�m porodu. Mezi jednotliv�mi st�ty v�ak existuje mnoho rozd�l� v oblasti �kolen� a �kol� porodn�ch asistentek. V mnoha pr�myslov�ch zem�ch funguj� porodn� asistentky v nemocnic�ch pod dozorem porodn�ka. Toto obvykle znamen�, �e p��e p�i norm�ln�m porodu se poskytuje v r�mci porodnick�ho odd�len� a podl�h� tedy stejn� pravidl�m a zvyk�m, s mal�m rozli�en�m mezi t�hotenstv�m s vysok�m a n�zk�m rizikem.
C�lem vytvo�en� mezin�rodn� definice porodn� asistentky bylo vyzdvihnout skute�nost, �e existuj� rozd�ln� vzd�l�vac� programy pro tuto profesi. Pat�� mezi n� �kolen� na porodn� asistentku bez p�edchoz�ho vzd�l�n� v o�et�ovatelstv� (zdravotn� sestra) neboli "p��m� vstup", jak se toto �asto naz�v�. Tento zp�sob vzd�l�v�n� existuje v mnoha zem�ch a nyn� se do�k�v� nov� obl�benosti, a to jak u vl�d tak u budouc�ch asistentek (Radford a Thompson 1987). P��m� vstup do porodnick�ho programu s komplexn�m �kolen�m v porodnictv� a p��buzn�ch p�edm�tech, jako pediatrie, pl�novan� rodi�ovstv�, epidemiologie atd., bylo shled�no jako nen�kladn� a z�rove� speci�ln� zam��en� na pot�eby rodi�ek a novorozenc�. D�le�it�j�� ne� typ vzd�l�vac�ho programu, kter� nab�z� vl�da, je schopnost porodn� asistentky se rychle rozhodovat a jednat samostatn�. Z t�chto d�vod� je tedy zcela nezbytn�, aby ka�d� vzd�l�vac� program pro porodn� asistentky vytv��el a rozv�jel schopnost v�st v�t�inu porod�, vyhodnotit riziko, a vy�aduj�-li to m�stn� podm�nky zvl�dnout mo�n� komplikace p�i porodu (Kwast 1995b, Peters 1995, Treffers 1995). V mnoha rozvojov�ch zem�ch pracuj� porodn� asistentky na �rovni m�stn�ho spole�enstv� a zdravotn�ch st�edisek i v nemocnic�ch, �asto s ��dnou nebo minim�ln� supervizn� podporou. V n�kolika zem�ch v r�zn�ch ��stech sv�ta se nyn� usiluje o podporu a roz���en� role porodn� asistentky, zejm�na o dovednosti z prvn� pomoci p�i z�chran� �ivota (Kwast 1992, O�Heir 1996).
Pomocn� person�l a za�kolen� tradi�n� pr�vodce porodem: v rozvojov�ch zem�ch, kde je nedostatek p�im��en� vzd�lan�ho zdravotn�ho person�lu, je p��e ve vesnic�ch a zdravotn�ch st�edisc�ch sv��ena pomocn�mu person�lu, nap��klad pomocn�m sestr�m/porodn�m asistentk�m, vesnick�m porodn�m b�b�m nebo za�kolen�m tradi�n�m pr�vodc�m porodem (Ibrahim 1992, Alisjahbana 1995). Za n�kter�ch okolnost� je toto nevyhnuteln�. Tyto osoby maj� alespo� minim�ln� �kolen� a �asto p�edstavuj� z�klad porodnick�ch slu�eb na periferii. V�sledek t�hotenstv� a porodu m��e b�t zlep�en vyu�it�m t�chto slu�eb, zejm�na pokud jsou prov�d�ny pod dozorem dob�e vy�kolen�ch porodn�ch asistentek (Kwast 1992). Pro spln�n� v��e uveden�ch po�adavk� na poskytovatele p��e je jejich vzd�l�n� v�ak �asto nedostate�n� a prost�ed�, z kter�ho poch�zej�, m��e �asto znamenat, �e jejich dovednosti jsou podm�n�ny siln�mi kulturn�mi tradi�n�mi normami, kter� mohou sni�ovat efektivitu jejich vzd�l�v�n�. P�esto je v�ak t�eba vz�t na v�dom�, �e pr�v� d�ky t�to siln� kulturn� identifikaci jim mnoho �en d� p�i v�b�ru poskytovatele p��e p�i porodu p�ednost, zejm�na na venkov� (Okafor a Rizzuto 1994, Jaffre a Prual 1994).
Z v��e uveden�ho se porodn� asistentka zd� b�t nejvhodn�j��m a vzhledem k vynalo�en�m n�klad�m nej��inn�j��m poskytovatelem p��e, kter�mu by m�la b�t sv��ena p��e o norm�ln� t�hotenstv� a norm�ln� porod, v�etn� zhodnocen� rizika a rozpozn�n� komplikac�. Mezi doporu�en�mi, kter� p�ijalo Valn� shrom�d�n� na XIII. sv�tov�m kongresu FIGO (Mezin�rodn� gynekologick� a porodnick� spole�nost) v Singapuru v roce 1991 (FIGO 1992) jsou n�sleduj�c�:
Tato doporu�en� ozna�uj� porodn� asistentku jako z�kladn�ho poskytovatele zdravotn� p��e p�i porodu v mal�ch zdravotn�ch st�edisc�ch, ve vesnic�ch a doma, a mo�n� tak� v nemocnic�ch (WHO 1994). Porodn� asistentky jsou nejvhodn�j��mi poskytovateli prim�rn� zdravotn� p��e p�i norm�ln�m porodu. V mnoha rozvinut�ch i rozvojov�ch zem�ch v�ak porodn� asistentky v�bec nejsou, nebo jsou p��tomny pouze ve velk�ch nemocnic�ch, kde funguj� jako pomocnice porodn�ka.
V roce 1992 byla ve Velk� Brit�nii publikov�na zpr�va Zdravotn� komise Doln� sn�movny o porodn� p��i. Mim� jin� doporu�ovala, aby si porodn� asistentky vedly vlastn� p��pady a m�ly plnou zodpov�dnost za �eny ve sv� p��i; porodn�m asistentk�m by tak� m�la b�t d�na mo�nost vybudovat a provozovat porodnick� odd�len�, veden� pouze porodn�mi asistentkami, v r�mci nemocnic i mimo n� (House of Commons 1992). Po t�to zpr�v� n�sledovala dal�� zpr�va od Odborn� porodnick� skupiny s n�zvem "Zm�ny v porodu" (Department of Health 1993) s podobn�mi z�v�ry. Tyto dokumenty jsou prvn�mi kroky ke zv��en� profesion�ln� samostatnosti porodn�ch asistentek ve Velk� Brit�nii. V n�kolika evropsk�ch zem�ch jsou porodn� asistentky pln� zodpov�dn� za p��i p�i norm�ln�m t�hotenstv� a porodu, bu� doma nebo v nemocnici. Av�ak v mnoha dal��ch evropsk�ch zem�ch a v USA pracuj� t�m�� v�echny porodn� asistentky v nemocnic�ch pod dozorem porodn�ka.
V mnoha rozvojov�ch zem�ch je porodn� asistentka pova�ov�na za kl��ovou osobu v poskytov�n� p��e p�i porodu (Mati 1994, Chintu a Susu 1994). Nen� to v�ak b�n� ve v�ech zem�ch: v n�kter�ch je porodn�ch asistentek nedostatek. Zejm�na v Latinsk� Americe byly vzd�l�vac� programy pro porodn� asistentky zru�eny kv�li p�edpokladu, �e tento �kol zvl�dne praktick� l�ka�. V n�kter�ch st�tech po�et porodn�ch asistentek kles�, a ty, kter� je�t� pracuj�, jsou nerovnom�rn� rozm�st�n�: v�t�ina pracuje v nemocnic�ch ve m�stech, a nikoli na venkov�, kde �ije 80% obyvatel a kde se tedy vyskytuje v�t�ina probl�m� (Kwast a Bentley 1991, Kwast 1995b). Doporu�uje se, aby bylo vy�koleno v�ce porodn�ch asistentek, aby bylo vzato v �vahu rozm�st�n� t�chto �kol tak, aby byly snadno dostupn� pro �eny i mu�e z venkovsk�ch oblast�, kte�� s v�t�� pravd�podobnost� z�stanou ve spole�enstv�, z kter�ho poch�zej�. Vzd�l�vac� programy by m�ly b�t takov�, aby porodn� asistentky spl�ovaly pot�eby t�ch spole�enstv�, kter�m slou��. M�ly by b�t schopny rozpoznat komplikace, kter� si vy�aduj� p�eveden� do vy��� �rovn� p��e, ale pokud by toto p�eveden� bylo obt��n�, m�ly by zvl�dat i �kony nezbytn� pro z�chranu �ivota.