Je-li po��tek prvn� doby porodn� spont�nn�, �eny �asto samy vyhledaj� p��i bu� daj� zpr�vu sv� porodn� asistentce nebo u�in� nezbytn� kroky pro p�ijet� do zdravotnick�ho za��zen�. Odpov�dnost porodn� asistentky za zv�en� nejvhodn�j��ho druhu p��e na po��tku I. doby porodn� ji� byla zd�razn�na, a d�le�itost podpory b�hem I. doby porodn� je zm�n�na n��e. Nehled� na m�sto porodu, v�dy je nesm�rn� d�le�it�, aby se mezi �enou a poskytovatelem p��e vytvo�il dobr� vztah, a to i v�p��padech, kdy se setk�vaj� poprv�. Zp�sob p�iv�t�n� �eny, kter� vyhled� institucion�ln� p��i, ovlivn� m�ru d�v�ry, s�kterou tato �ena a jej� rodina bude p�istupovat k�poskytovatel�m p��e.
B�hem I. a II. doby porodn� by m�l b�t pravideln� hodnocen t�lesn� a du�evn� stav �eny. To zahrnuje m��en� teploty, tepu a krevn�ho tlaku, kontrola p��jmu tekutin a v�dej mo�i, zhodnocen� bolesti a pot�eby podpory. Toto sledov�n� by m�lo pokra�ovat a� do ukon�en� cel�ho porodn�ho procesu.
Zhodnocen� t�lesn�ho a du�evn�ho stavu �eny v�sob� tak� obsahuje zaji�t�n� soukrom� pro �enu b�hem porodu, respektov�n� jej�ho v�b�ru osob, kter� maj� b�t u porodu p��tomny, a zamezen� vstupu nepot�ebn�ch osob do m�stnosti, ve kter� porod prob�h�.
P��prava na porod p�i p�ijet� do nemocnice nebo zdravotn�ho st�ediska �asto zahrnuje n�kolik 'rutinn�ch' postup�, zejm�na m��en� teploty, tepu a krevn�ho tlaku, klyst�r a pak n�sleduje oholen� ��sti nebo cel�ho pubick�ho ochlupen�.
Prvn� t�i postupy - m��en� a zaznamen�v�n� teploty, tepu a tlaku, mohou m�t d�sledek na celkov� v�sledek porodu, a mohou tedy ovlivnit veden� porodu. Tyto rutinn� postupy by nem�ly b�t opomenuty nebo zavr�eny, av�ak �ena i jej� partner by s�nimi m�li b�t sezn�meni a m�ly by jim b�t vysv�tleny. M��en� teploty ka�d� 4 hodiny - dle partografu WHO - je d�le�it�, proto�e zv��en� teploty m��e b�t prvn�m p��znakem infekce, a l��ba m��e tedy b�t zapo�ata v�as, zejm�na v�p��pad� prodlou�en�ho porodu a protr�en�ho vaku blan; t�mto lze p�edej�t sepsi (celkov� infekci). N�kdy m��e b�t p��znakem dehydratace. M��en� krevn�ho tlaku ve stejn�ch intervalech je d�le�itou kontrolou t�lesn�ho a du�evn�ho stavu matky. N�hl� zv��en� tlaku m��e znamenat pot�ebu urychlit porod nebo p�ev�st �enu na vy��� �rove� p��e.
Klyst�ry jsou st�le roz���en�, proto�e se p�edpokl�d�, �e stimuluj� d�lo�n� stahy a �e pr�zdn� st�eva umo��uj� sestup hlavi�ky. Tak� se v���, �e sni�uj� zne�i�t�n� a t�m riziko infekce matky a d�t�te. Jsou v�ak nep��jemn� a p�edstavuj� ur�it� riziko po�kozen� st�ev. I kdy� n�kter� �eny o klyst�r ��daj�, mnoho �en se p�i nich c�t� trapn�. Dva n�hodn� rozd�len� kontroln� testy (Romney a Gordon 1981, Drayton a Rees 1984) zjistily, �e po pou�it� klyst�ru z�st�v� v�I. dob� porodn� m�ra fek�ln�ho zne�i�t�n� neovlivn�na, ale sni�uje se v�II. dob� porodn�. Bez klyst�ru je zne�i�t�n� v�t�inou m�rn� a snadn�ji se odstra�uje ne� zne�i�t�n�, kter� nastane po klyst�ru. Nebyly zji�t�ny ��dn� ��inky na trv�n� porodu nebo na neonat�ln� infekci �i na infekci vzniklou poran�n�m hr�ze.
P�edpokl�d� se, �e oholen� pubick�ho ochlupen� (Johnston a Sidall 1922, Kantor et al 1965) sni�uje riziko infekce a usnad�uje se�it�, av�ak pro tuto hypot�zu neexistuj� ��dn� d�kazy. �eny pro��vaj� r�st nov�ch chloupk� nep��jemn� a riziko infekce se nesni�uje. Rutinn� u��v�n� m��e dokonce zv��it riziko infekce virem HIV nebo hepatitidou (�loutenkou), a to jak pro poskytovatele p��e, tak pro �enu.
Z�v�rem lze shrnout, �e m��en� teploty, tepu a krevn�ho tlaku je sp��e pozorov�n�, nikoli z�sah, a je sou��st� neust�l�ho vyhodnocov�n� pr�b�hu porodu. V�poskytov�n� p��e m� jasn� postaven�, nebo� m��e upozornit na pot�ebu zm�nit pr�b�h porodu. Je v�ak uskute�niteln� jen v�ur�it�ch podm�nk�ch. Dal�� dva postupy, klyst�r a oholen� pubick�ho ochlupen�, se ji� dlouho pova�uj� za nepot�ebn� a nem�ly by b�t prov�d�ny, pokud o n� �ena sama nepo��d�. O t�chto postupech neexistuj� ��dn� pr�kazn� zpr�vy v�p��pad� porodu doma, a u� v�bec ne z�v�zkumu. Neexistuj� ani d�kazy sv�d��c� pro fakt, �e pot�eba t�chto postup� doma je odli�n� od pot�eb v�nemocnici.
N�zory na v��ivu b�hem porodu se v�r�zn�ch ��stech sv�ta li��. V�mnoha rozvinut�ch zem�ch ospravedl�uje obava z�vdechnut� �alude�n�ho obsahu v�celkov� anest�zii (Mendelson�v syndrom) pravidlo, �e p�i porodu se nepod�v� ��dn� j�dlo ani pit�. Pro v�t�inu �en nep�edstavuje nemo�nost se naj�st b�hem porodu ��dn� probl�m, nebo� na j�dlo stejn� nemaj� chu�, v�t�ina z�nich v�ak siln� poci�uje pot�ebu se nap�t. V�mnoha rozvojov�ch zem�ch omezuj� tradi�n� n�zory v�zan� na danou kulturu tak� p��jem potravy a tekutin u rodi�ek.
Obava, �e p��jem potravy a tekutin b�hem porodu p�edstavuje pro �eny riziko vdechnut� �alude�n�ho obsahu v�anest�zii, je opr�vn�n� a v�n�. Omezen� p��jmu potravy a tekutin b�hem porodu v�ak nezaru�uje sn��en� �alude�n�ho obsahu (Crawford 1956, Taylor a Pryse-Davies 1966, Roberts a Shirley 1976, Tettambel 1983, McKay a Mahan 1988). N�kolik v�zkum� metod na sn��en� �alude�n�ho obsahu nebo jeho kyselosti farmakologick�mi prost�edky �i omezen� or�ln�ho p�ijmu neprok�zalo 100% pozitivn� ��inek ani u jedn� z�t�chto metod. Rozsah hodnot pH byl velmi �irok� a v�dci proto dosp�li k�z�v�ru, �e na rutinn� pod�v�n� antacid� (l�k� proti p�ekyselen� �aludku) b�hem porodu se nelze spol�hat jako na prevenci Mendelsonova syndromu, a ani neovlivn� objem �alude�n�ho obsahu.
Riziko vdechnut� je spojeno s�rizikem celkov� anest�zie. Vzhledem k�tomu, �e proti Mendelsonovu syndromu neexistuje ��dn� z�ruka, m�l by spr�vn� p��stup k�norm�ln�mu porodu zahrnovat i zhodnocen� rizika celkov� anest�zie. Po stanoven� rizika m��e b�t porod s�n�zk�m rizikem proveden bez pod�v�n� antacid.
Porod si vy�aduje obrovsk� mno�stv� energie. Vzhledem k�tomu, �e d�lku I. a II. doby porodn� nelze odhadnout, mus� b�t zdroj energie obnovov�n, aby se zajistil dobr� stav matky a plodu. P��sn� omezen� or�ln�ho p��jmu m��e v�st k�dehydrataci a ket�ze. Tento stav se b�n� l��� intraven�zn� (nitro�iln�) inf�z� gluk�zy a tekutiny. V�n�kolika pokusech s�n�hodn�m rozd�len�m byly vyhodnoceny ��inky t�to l��by na matku (Lucas et al 1980, Rutter et al 1980, Tarnow-Mordi et al 1981, Lawrence et al 1982). Zv��en� st�edn� hladiny gluk�zy v�s�ru je patrn� doprov�zeno zv��en�m hladiny inzul�nu u matky (a sn��en�m st�edn� hladiny 3-hydroxybutyr�tu). Tak� vede ke zv��en� hladiny gluk�zy v�plazm� a m��e v�st ke sn��en� pH v�pupe�n� arteri�ln� krvi. Je-li �en� b�hem porodu pod�no v�ce ne� 25 gram� gluk�zy nitro�iln�, m��e se u plodu vyskytnout hyperinzulinismus (vysok� hladina inzulinu). To m��e v�st k�neonat�ln� hypoglyk�mii (n�zk� hladin� cukru v�krvi) a zv��en� hladin� krevn�ho lakt�tu. Nadm�rn� u��v�n� neslan�ch intraven�zn�ch roztok� m��e v�st k�hyponatr�mii (n�zk� hladin� sod�ku) u matky i d�t�te.
V��e uveden�m komplikac�m, zejm�na dehydrataci a ket�ze, lze p�edej�t pod�v�n�m tekutin k�pit� b�hem porodu a nab�dnut�m lehk�ho j�dla. Rutinn� intraven�zn� inf�ze zasahuj� do p�irozen�ho procesu a br�n� �en� ve voln�m pohybu. Dokonce i preventivn� rutinn� zaveden� intraven�zn� kanyly vyb�z� k�nepot�ebn�m z�sah�m.
P�i porodu v�dom�c�m prost�ed� se neposkytuje ��dn� speci�ln� l��ba; nepod�vaj� se antacida (l�ky proti p�ekyselen� �aludku), neomezuje se p��jem potravy a tekutin. �eny jsou n�kdy upozorn�ny, �e jeden� a pit� b�hem porodu m��e zp�sobit nevolnost, ale vzhledem k�tomu, �e jsou doma, neexistuje ��dn� kontrola toho, co sn�d� a vypij�. Kdy� se �eny rozhodnou n�co sn�t, obvykle si vyb�raj� lehk� j�dla, kter� jsou snadno straviteln�. Intuitivn� se t�k�m j�dl�m i n�poj�m vyh�baj�. M��eme bezpe�n� ��ci, �e u norm�ln�ho porodu s�n�zk�m rizikem nen� pot�eba j�dlo omezovat v�kter�mkoli prost�ed�. Je v�ak t�eba v�n� diskutovat o tom, zda z�sahy do v��ivy matky b�hem porodu nemaj� hor�� ��inky ne� riziko Mendelsonova syndromu. Mnoho ot�zek z�st�v� st�le nezodpov�zen�ch, jako nap��klad: Byl proveden n�jak� v�zkum o pr�b�hu porodu s�pln�m �aludkem? Je n�jak� rozd�l mezi t�m, kdy� �ena pije a j� m�lo nebo v�bec? Existuj� n�jak� �daje o ��inc�ch omezen�ho pod�v�n� tekutin a potravy b�hem porodu v�rozvojov�ch zem�ch, kde neexistuj� prost�edky, jak �en� nahradit ztr�tu energie p�i prodlou�en�m porodu?
Z�v�rem lze ��ci, �e v��iva je velmi d�le�it�m aspektem porodu, av�ak n�zory na n� jsou hodn� odli�n�. Zd� se, �e spr�vn� p��stup nezasahuje do pot�eb �eny se b�hem I. a II. doby porodn� naj�st �i nap�t, proto�e p�i norm�ln�m porodu by k�z�sahu do p�irozen�ho procesu m�l existovat opodstatn�n� d�vod. Na sv�t� v�ak existuje tolik nezdoln�ch obav a rutinn�ch postup�, �e ke ka�d�mu z�nich se mus� p�istupovat diferencovan�.
M� m�sto porodu vliv na pr�b�h I. a II. doby porodn�? V�posledn�ch dvou desetilet�ch byla tato ot�zka �asto zkoum�na (Campbell a Macfarlane 1994). Kdy� se ve vysp�l�ch zem�ch zm�nil porod z�p�irozen�ho procesu na ��zen� postup, zm�nilo se i m�sto porodu z�domova na nemocnici. Sou�asn� se z�tohoto procesu vytratilo mnoho hum�nn�ch prvk�. Bolest se uti�ovala farmakologicky a �eny byly ponech�v�ny dlouhou dobu o samot�, nebo� stejn� byly v�lehk�m sp�nku; byly pozorn� sledov�ny z�d�lky. Toto je jeden konec spektra, na druh�m konci jsou ��sti sv�ta, kde m� m�n� ne� 20% �en p��stup k�n�jak�mu odborn�mu zdravotnick�mu za��zen� pro porod. Pro tyto �eny nen� porod doma volbou, ale nevyhnutelnou nutnost� z�d�vod� ekonomick�ch, kulturn�ch i geografick�ch (Mbzivo et al 1993, Onwudiego 1993, Smith 1993). Vol�n� po navr�cen� p�irozen�ho procesu, kter� se oz�valo z�mnoha m�st vysp�l�ho sv�ta, m�lo za n�sledek otev�en� porodnic pro otce a ostatn� �leny rodiny, ale m�sto z�stalo nem�nn�: nemocnice. N�kter� nemocnice se sna�ily za��dit porodn� m�stnosti podobn� dom�c�mu prost�ed�, co� zv��ilo spokojenost matek a sn��ilo m�ru perine�ln�ch traumat, a tak� zap�sobilo na touhu zm�nit prost�ed� p�i p���t�m porodu, av�ak n�hodn� pokusy v�ak nezjistily ��dn� vliv na u��v�n� epidur�ln� analgezie, porod pomoc� kle�t� a c�sa�sk�ho �ezu (Klein et al 1984, Chapman et al 1986). Tyto v�zkumy se prim�rn� zab�valy atraktivn�j��m porodn�m odd�len�m bez z�sadn�ch zm�n v�p��i; toto v�ak z�ejm� nen� dosta�uj�c� pro zlep�en� kvality p��e a v�sledk� porodu.
Jin� v�zkumn� studie zjistily, �e �ena s�n�zk�m rizikem, kter� rod� prvn� d�t� ve fakultn� nemocnici, m��e b�t o�et�ov�na a� 16 lidmi b�hem 6 hodin porodu, av�ak po v�t�inu �asu je stejn� sama (Hodnett a Osborn 1989b). Rutinn� postupy, kter� jsou pro tyto �eny nezn�m�, p��tomnost ciz�ch lid� a osam�lost b�hem I. a II. doby porodn� zp�sobuj� stres, a stres m��e m�t vliv na prodlou�en� porodu nebo na nastartov�n� procesu, kter� byl pops�n jako "kask�da intervenc�" .
Porod doma je praktikou, kter� je ve sv�t� velmi nerovnom�rn� roz���ena. S��iroce roz���enou institucionalizac� porodu, kter� prob�h� od 30. let 20. stolet�, zanikla ve v�t�in� vysp�l�ch zem�ch volba rodit doma, dokonce i tam, kde to nen� zak�zan�. Syst�m porodn� p��e v�Holandsku, kde st�le je�t� v�ce ne� 30% t�hotn�ch �en rod� doma, je mezi vysp�l�mi st�ty ojedin�l� (Van Alten et al 1989, Treffers et al 1990). Na druh� stran� v�rozvojov�ch zem�ch znemo��uj� velk� vzd�lenosti mezi �enami a zdravotnick�mi za��zen�mi volbu a porod doma tak z�st�v� jedinou mo�nost�.
A�koli zhodnocen� rizika m��e b�t n�le�it� provedeno vy�kolenou porodn� asistentkou, ne v�dy se �eny ��d� jejich radou ohledn� m�sta porodu, kter� vych�z� pr�v� z�tohoto zhodnocen�. Existuje mnoho faktor�, kter� omezuj� p��stup �en k�za��zen�m s�vy��� �rovn� p��e. Pat�� mezi n� n�klady na porod v�nemocnici, nezn�m� praktiky, nevhodn� postoj person�lu, omezen� p��tomnosti �len� rodiny u porodu a �ast� pot�eba z�sk�n� souhlasu od jin�ch �len� rodiny (obvykle mu��) p�ed vyhled�n�m institucion�ln� p��e (Brieger et al 1994, Paolisso a Lesli 1995). �asto se st�v�, �e se �eny s�vysok�m nebo dokonce velmi vysok�m rizikem nec�t� �patn� a projevy nemoci u nich nejsou patrn�, a rod� tedy doma, s�pomoc� �lena rodiny, sousedky nebo tradi�n�ho pr�vodce porodem (Kwast 1995a).
Porod doma se ��dnou p��� si v�ak vy�aduje n�kolik z�kladn�ch p��prav. Asistuj�c� osoba mus� zajisti, aby byl po ruce dostatek �ist� vody a aby byla m�stnost, ve kter� se porod uskute�n�, tepl�. Je pot�eba si pe�liv� m�t ruce. Pro zabalen� miminka je pot�eba m�t p�ipraven� tepl� ru�n�ky nebo pleny, aby se udr�ela jeho teplota. M�la by b�t p�ipravena tak� alespo� z�kladn� bra�na pro �ist� porod dle doporu�en� WHO, aby se v�r�mci mo�nost� vytvo�ilo maxim�ln� �ist� prost�ed� a aby byla n�le�it� o�et�ena pupe�n� ���ra. D�le mus� b�t pro p��pad pot�eby zaji�t�na doprava do st�ediska s�vy��� p���. Prakticky to znamen�, �e je nutn� ��ast cel�ho spole�enstv� a p��sun pen�n�ch prost�edk�, aby mohla b�t doprava zaji�t�na i v�oblastech, kde je to jinak obt��n�.
V�n�kter�ch vysp�l�ch zem�ch byla v�nemocnic�ch i mimo n� z��zena porodn� centra, ve kter�ch mohou rodit �eny s�n�zk�m rizikem v�t�m�� dom�c�m prost�ed� se zaji�t�nou prim�rn� p���, kterou obvykle poskytuj� porodn� asistentky. Ve v�t�in� t�chto za��zen� se nepou��v� elektronick� monitorov�n� plodu ani urychlen� I. doby porodn� a analgetika se pod�vaj� minim�ln�. P��e v�alternativn�ch porodn�ch centrech v�nemocnic�ch i mimo n� v�USA byla pops�na v�rozs�hl� v�zkumn� zpr�v� o p��i v�za��zen�ch ur�en�ch pro porod (Rooks a kol. 1989). Experimenty s�p��� vedenou porodn�mi asistentkami v�nemocnic�ch ve Velk� Brit�nii, Austr�lii a �v�dsku prok�zaly, �e spokojenost �en s�touto formou p��e byla mnohem vy��� ne� se standardn� p���. Po�et z�sah� byl celkov� ni���, zejm�na co se t��e porodn� analgezie, vyvol�v�n� a urychlen� porodu. V�sledky porodu se v�znamn� neli�ily od v�sledk� p��e poskytovan� porodn�ky, i kdy� v�n�kter�ch pokusech byla perinat�ln� mortalita (�mrtnost) u p��e poskytovan� porodn�mi asistentkami m�rn� vy��� (Flint a kol. 1989, MacVicar a kol. 1993, Waldenstrom a Nilsson 1993, Hudley a kol. 1994, Rowley a kol. 1995, Waldenstrom a kol. 1996).
V��ad� vysp�l�ch zem� vedla nespokojenost s�nemocni�n� p��� mal� skupiny �en a poskytovatel� p��e k�praktikov�n� dom�c�ho porodu v�alternativn�ch podm�nk�ch, �asto v�ce �i m�n� jako konfrontace s�ofici�ln�m syst�mem p��e. Statistick� �daje o t�chto dom�c�ch porodech jsou vz�cn�. V�australsk�m v�zkumu byly shrom�d�ny �daje, kter� nazna�ovaly, �e v�b�r t�hotenstv� s�n�zk�m rizikem je jen relativn� �sp�n�. U pl�novan�ch dom�c�ch porod� byly po�et p�evod� do nemocnice a m�ra porodn�ch intervenc� n�zk�. �daje o perinat�ln� mortalit� (�mrtnosti) a neonat�ln� morbidit� (nemocnosti) byly tak� relativn� n�zk�, ale �daje o faktorech, kter�mi se tomuto dalo p�edej�t, nebyly poskytnuty (Bastian a Lancaster 1992).
Nizozem� je vysp�lou zem� s�ofici�ln�m syst�mem dom�c�ch porod�. V�skyt porod� doma se v�jednotliv�ch regionech zna�n� li��, a rozd�ly jsou dokonce i ve velk�ch m�stech. V�zkum perinat�ln� mortality neprok�zal ��dnou korelaci mezi region�ln� hospitalizac� p�i porodu a region�ln� perinat�ln� mortalitou (Treffers a Laan 1986). Studie proveden� v�provincii Gelderland srovn�vala " porodn� v�sledky" porod� doma a v�nemocnici. V�sledky prok�zaly, �e u prvorodi�ek s�t�hotenstv�m s�n�zk�m rizikem byl porod doma stejn� bezpe�n� jako porod v�nemocnici. U �en s�n�kolik�t�m porodem byl v�sledek dom�c�ho porodu v�znamn� lep�� ne� v�sledky porod� v�nemocnici (Wiegers a kol. 1996). ��dn� d�kaz nenasv�d�oval tomu, �e by tento syst�m p��e o t�hotn� �eny mohl b�t zlep�en zv��en�m medikalizace porodu (Buitendijk 1993).
V�Nep�lu byl v�porodn� p��i zaveden decentraliza�n� p��stup pro speci�ln� pot�eby m�stsk�ch oblast� rozvojov� zem�. Do t� doby byla nemocnice na poskytnut� odborn� porodnick� p��e �en�m s�komplikacemi p�i porodu zahlcena velk�m po�tem �en s�n�zk�m rizikem prod�l�vaj�c�ch norm�ln� porod - sc�n��, kter� je b�n� v�mnoha zem�ch. Vybudov�n�m porodnick�ho za��zen� s "ni��� technickou �rovn�" v�bl�zkosti hlavn� nemocnice se nejen zm�rnil tlak na specializovan� odd�len�, ale z�rove� to umo�nilo poskytnout �en�m n�le�itou p��i p�i norm�ln�m porodu. Podobn� projekt s�v�t��m rozsahem byl realizov�n v�Lusace v�Zambii, kde byla univerzitn� fakultn� nemocnice, kter� m�la slou�it jako specializovan� jednotka pro celou zemi, p�epln�na d�ky vysok�mu po�tu t�hotn�ch �en s�n�zk�m rizikem. Roz���en� kapacity perifern�ch porodnick�ch st�edisek a otev�en� nov�ch st�edisek pro �eny s�n�zk�m rizikem sn��ilo po�et porod� v�t�to nemocnici z�22000 na 12000 a z�rove� se zv��il celkov� po�et porod� na des�tce satelitn�ch klinik z�2000 v�roce 1982 na 15298 v�roce 1988. Nemocni�n� p��e o �eny s�vysok�m rizikem se zlep�ila a perifern� jednotky m�ly dostatek �asu na zaji�t�n� pot�ebn� p��e a pozornosti pro �eny s�n�zk�m rizikem (Nasah a Tyndall 1994).
Kde by tedy m�la �ena rodit? M��eme bezpe�n� ��ci, �e �ena by si m�la zvolit m�sto, kde se c�t� bezpe�n�, a na takov� perifern� �rovni, kde je dostupn� n�le�it� p��e (FIGO 1992). U t�hotn�ch �en s�n�zk�m rizikem to m��e b�t doma, na mal� porodnick� klinice nebo v�porodn�m centru ve m�st�, a mo�n� i na porodnick�m odd�len� v�t�� nemocnice. Mus� to v�ak b�t m�sto, kde bude ve�ker� pozornost a p��e soust�ed�na na jej� pot�eby a bezpe��, a kter� bude co nejbl��e jej�mu domovu a kultu�e. Jestli�e se m� porod uskute�nit doma nebo v�mal�m perifern�m porodn�m centru, m�l by b�t v�r�mci p��prav na porod sestaven pl�n pro p��padn� p�evezen� do ��dn� vybaven�ho za��zen�.
Zpr�vy a n�hodn� kontrolovan� pokusy o podpo�e v�I. dob� porodn� poskytovan� jedinou osobou - " doulou" [�ti dulou], porodn� asistentkou nebo zdravotn� sestrou, nazna�uj�, �e kontinu�ln� empatick� a t�lesn� podpora p�in�� mnoho v�hod, v�etn� krat��ho trv�n� porodu, podstatn� men�� pot�eby medikace a epidur�ln� analgezie, sn��en� po�tu p��pad� s Apgar sk�re < 7 a m�n� operativn�ch porod� (Klaus a kol. 1986, Hodnett a Osborn 1989, Hemminki a kol. 1990, Hofmeyer a kol. 1991).
Tato zpr�va identifikuje jako doulu poskytovatelku p��e - �enu, kter� m� z�kladn� �kolen� o veden� porodu a kter� zn� r�zn� o�et�ovac� postupy. Poskytuje emo�n� podporu, kter� obsahu pochvalu, uji�t�n�, opat�en� pro zv��en� pohodl� matky, t�lesn� kontakt, jako nap��klad mas� zad matky a dr�en� za ruku, vysv�tlen� toho, co se p�i porodu d�je, a st�lou p��telskou p��tomnost. Tyto �koly m��e tak� spl�ovat zdravotn� sestra nebo porodn� asistentka, ale ty �asto musej� prov�d�t technick� resp. zdravotnick� �kony, kter� odv�d�j� jejich pozornost od matky. St�l� uklid�uj�c� podpora �ensk� pe�ovatelky v�ak v�razn� sn��ila �zkost a pocit t�k�ho porodu u matek, kter� byly dotazov�ny 24 hodin po porodu. Tak� to m�lo pozitivn� ��inek na po�et matek, kter� je�t� 6 t�dn� po porodu kojily.
�ena by m�la b�t p�i porodu doprov�zena osobami, kter�m d�v��uje a s�kter�mi se c�t� dob�e: partnerem, p��telkyn�, doulou nebo porodn� asistentkou. V�n�kter�ch rozvojov�ch zem�ch to tak� m��e znamenat tradi�n�ho pr�vodce porodem. Obecn� by to m�li b�t lid�, kter� poznala ji� v�dob� t�hotenstv�. Profesion�l, kter� asistuje u porodu, by m�l b�t sezn�men s�podp�rn�mi i zdravotnick�mi �koly, kter� m� vykon�vat, a oboj� by m�l zvl�dat kompetentn� a citliv�. Jedn�m z�podp�rn�ch �kol� poskytovatele p��e je podat �en� tolik informac� a vysv�tlen�, kolik si ��d� nebo pot�ebuje. Tak� by m�lo b�t respektov�no soukrom� �eny v�podm�nk�ch m�sta porodu. Rod�c� �ena pot�ebuje sv�j vlastn� pokoj, ve kter�m je po�et asistuj�c�ch osob omezen na minimum.
V�realit� jsou v�ak podm�nky zna�n� odli�n� od v��e uveden� ide�ln� situace. Ve vysp�l�ch st�tech se v�I. dob� porodn� �eny �asto c�t� osamocen�, jsou zav�en� v�porodn� m�stnosti velk� nemocnice, obklopuje je technick� za��zen� a od poskytovatele p��e se jim nedost�v� p��telsk� podpory. V�rozvojov�ch zem�ch jsou n�kter� velk� nemocnice tak p�epln�n� �enami s�n�zk�m rizikem p�i porodu, �e osobn� podpora a soukrom� jsou nemysliteln�. Dom�c� porody jsou v�rozvojov�ch zem�ch �asto vedeny ne�kolen�mi nebo nedostate�n� �kolen�mi poskytovateli p��e. V�t�chto podm�nk�ch je podpora �eny p�i porodu miziv� nebo ��dn�, v�znamn� po�et �en dokonce rod� bez jak�koli pomoci.
D�sledky v��e uveden�ch tvrzen� ohledn� m�sta porodu a poskytov�n� podpory mohou b�t dalekos�hl�, nebo� implikuj�, �e poskytovatel� p��e p�i porodu by m�li pracovat v�mnohem men��m m���tku. Odborn� p��e p�i porodu by m�la b�t poskytov�na v�m�st� bydli�t� �eny nebo v�jeho bl�zkosti, sp��e ne�, aby byly v�echny �eny p�evedeny na jedno velk� porodnick� odd�len�. Velk� odd�len�, kde se prov�d� 50 a� 60 porod� denn�, by musela restrukturalizovat sv� slu�by tak, aby vyhovovaly specifick�m pot�eb�m �en. Poskytovatel� p��e by si museli p�eorganizovat pracovn� rozvrhy tak, aby naplnili pot�ebu kontinu�ln� p��e a podpory. D�sledky jsou i ekonomick� a proto se toto m��e st�t politick�m probl�mem. Jak vysp�l� st�ty, tak rozvojov� zem� se t�mito probl�my musej� zab�vat a �e�it je vlastn�m specifick�m zp�sobem.
Z�v�rem lze konstatovat, �e norm�ln� porod, u kter�ho je riziko n�zk�, pot�ebuje pouze pe�liv� sledov�n� vy�kolenou a zp�sobilou porodn� asistentkou, aby byly v�as zji�t�ny po��naj�c� komplikace. Nepot�ebuje ��dn� z�sahy, ale povzbuzov�n�, podporu a trochu l�skypln� p��e. Lze stanovit obecn� vod�tka pro to, co je pot�eba pro ochranu a podporu norm�ln�ho porodu. Ka�d� zem�, kter� by byla ochotn� investovat do t�chto slu�eb, si v�ak tato vod�tka mus� p�izp�sobit sv� specifick� situaci a pot�eb�m �en a tak� mus� zajistit, aby byly vytvo�eny z�kladn� podm�nky pro poskytov�n� p�im��en� p��e pro �eny s�n�zk�m, st�edn�m a vysok�m rizikem a pro �eny, u kter�ch vzniknou komplikace b�hem porodu.
T�m�� v�echny �eny pro��vaj� p�i porodu bolesti, ale reakce jednotliv�ch �en na porodn� bolesti jsou velmi odli�n�. Dle klinick� zku�enosti se abnorm�ln� porod, prodlou�en� nebo zkomplikovan� dystoki� (nevhodn� postaven�, nedorotov�n� ram�nek, p�i porodu), vyvolan� nebo urychlen� uterotoniky, nebo ukon�en� instrument�ln� zd� b�t bolestiv�j�� ne� "norm�ln� porod" . P�esto je i zcela norm�ln� porod bolestiv�.
D�le�it�m �kolem poskytovatele p��e p�i porodu je pomoci �en�m zvl�dat porodn� bolesti. M��e toho b�t dosa�eno farmaky, av�ak podstatn�j�� a d�le�it�j�� je nefarmakologick� p��stup, kter� za��n� b�hem prenat�ln� p��e t�m, �e se t�hotn� �en�, jej�mu partnerovi a je-li to t�eba i jej� rodin� poskytuj� uklid�uj�c� informace. Empatick� podpora p�ed porodem i b�hem n�j, poskytovan� poskytovatelem p��e nebo spole�n�ky, m��e sn��it pot�ebu farmakologick�ho uti�en� bolesti a t�m se i zlep�� pro��v�n� porodu (viz 2.5).
Krom� podpory b�hem I. doby porodn� (nejd�le�it�j�� faktor) existuje n�kolik dal��ch metod na zm�rn�n� porodn�ch bolest�. Prvn� je umo�nit �en�, aby si b�hem I. doby porodn� zvolila jakoukoli pozici, kter� j� bude vyhovovat, a� v�posteli �i jinde. To znamen�, �e by nem�la b�t upout�na na l��ko, a rozhodn� ne v�pozici vle�e, ale m�la by m�t mo�nost zaujmout pozici vestoje, jako nap��klad st�n�, ch�zi nebo sezen�, ani� by do toho poskytovatel� p��e zasahovali, zejm�na v�prvn� f�zi porodu (viz 3.2).
B�hem I. doby porodn� lze vyu��t n�kolik neinvazivn�ch, nefarmakologick�ch metod zm�rn�n� bolesti. Mnoho �en poci�uje �levu, kdy� se vykoupe nebo osprchuje. Doteky a mas�e prov�d�n� spole�n�kem jsou tak� n�pomocn�. Podobn� to plat� i pro metody, kter� pom�haj� �en�m zvl�dat bolest pomoc� technik na soust�ed�n� pozornosti, jako nap��klad ur�it� rytmus d�ch�n�, verb�ln� povzbuzov�n�, relaxace a odv�d�n� pozornosti �eny od bolesti. Tyto metody se n�kdy pou��vaj� v�kombinaci s�jin�mi technikami, v�etn� r�zn�ch psychosomatick�ch postup�, kter� pom�haj� �en� p�i porodu, jako je nap��klad hypn�za, hudba a biologick� zp�tn� vazba. Mnoho �en tyto praktiky hodnot� jako u�ite�n�, nemohou �enu po�kodit a lze je tedy doporu�it.
Specifick� nefarmakologick� metody pro zm�rn�n� bolesti u �en prod�l�vaj�c�ch norm�ln� porod zahrnuj� postupy, kter� aktivuj� perifern� senzorick� receptory (Simkin 1989). Mezi nejnov�j�� pat�� transkut�nn� elektrick� nervov� stimulace (TENS). K��sp�chu t�to metody u �en p�isp�lo i to, �e si ji mohou aplikovat samy, av�ak jej� dostupnost je omezena a velmi vysp�l� oblasti sv�ta, a jej� ��innost nebyla zat�m prok�z�na v�n�hodn�ch pokusech (Erkolla a kol. 1980, Nesheim 1981, Bundsen a kol. 1982, Harrison a kol. 1986, Hughes a kol. 1986, Thomas a kol. 1988). Mezi dal�� techniky pat�� u�it� povrchov�ho tepla a chladu, akupunktura, pono�en� do vody, bylinn� p��pravky a aromaterapie. U v�t�iny t�chto technik nebyly je�t� provedeny n�hodn� pokusy, aby byla zhodnocena jejich ��innost. Tyto praktiky by m�ly prod�lat stejn� proces kritick�ho zhodnocen�, jak� je vy�adov�n pro farmakologickou intervenci. To plat� i pro semifarmakologick� metody, jako jsou intraderm�ln� injekce steriln� vody do �ty� m�st v�doln� ��sti zad (Enkin a kol. 1995).
Z�v�rem lze ��ci, �e v�echny kultury maj� pro t�hotn� �eny sv� vlastn� zp�soby pomoci a povzbuzov�n�, n�kter� sv� zvyky vysv�tluj� jejich magick�m p�soben�m, jin� se sna�� hledat v�ce logick� vysv�tlen� pro syst�m, kter� aplikuj�. Spole�nou vlastnost� mnoha t�chto metod je intenz�vn� pozornost, kterou v�nuj� �en� b�hem t�hotenstv� a porodu; toto je mo�n� ten prav� d�vod, pro� je tolik �en pova�uje za uklid�uj�c� a n�pomocn�. �daje, �e je �eny shled�vaj� u�ite�n�mi, vych�z� zejm�na z�pozorov�n�, ale p�esto je v�t�ina t�chto metod ne�kodn�ch a jejich u�it� �enami, kter� pro��vaj� zm�rn�n� bolesti, m��e b�t opr�vn�n�. Vzd�l�v�n� v�poradenstv� a interperson�ln�ch komunika�n�ch dovednostech je nezbytn� pro v�echny, kdo pe�uj� o t�hotn� �eny (Kwast 1995a).
Farmakologick� metody m�rn�n� bolesti si vydobyly svou pozici d�ky rozs�hl� aplikaci, zejm�na ve vysp�l�ch st�tech. V�klinick�ch pokusech byly zkoum�ny ��inky n�kolika t�chto metod; p��nosy pro zm�rn�n� bolesti byly z�ejm�, ale mo�n�m vedlej��m ��ink�m na matku nebo d�t� bylo v�nov�no m�lo pozornosti.
L��iva k�celkov� aplikaci
Pro zm�rn�n� bolesti se u��vala a st�le u��v� �ada l�k�: opiov�
alkaloidy, z�nich� nejobl�ben�j�� je petidin, d�le deriv�ty
fenothiazinu (promethazin), benzodiazepiny (diazepam) a
dal��. V�n�kter�ch zem�ch se v�posledn� dob� sn��ilo u��v�n� inhala�n�
analgezie u norm�ln�ch porod� (byla nahrazena epidur�ln� analgezi�);
nej�ast�ji u��van�m prost�edkem je kysli�n�k dusn� kombinovan� s�50 %
kysl�ku. V�echny tyto prost�edky poskytnou ur�it� zm�rn�n� bolesti,
av�ak za cenu necht�n�ch vedlej��ch ��ink� (Dickersin 1989). Vedlej��
��inky petidinu na matku jsou: ortostatick� hypotenze (n�hl� pokles
tlaku p�i rychl� zm�n� pozice, nap�. z�lehu do stoje), nevolnost,
zvracen� a z�vrat�. V�echna l��iva k�celkov� aplikaci, kter� se
pou��vaj� pro zm�rn�n� bolesti, prostupuj� placentou a v�echna krom�
kysli�n�ku dusn�ho mohou ovlivnit respira�n� funkce d�t�te a zp�sobit
neonat�ln� abnormality v�chov�n�, v�etn� odm�t�n� kojen�. Diazepam
m��e u novorozence zp�sobit zhor�en� d�ch�n�, hypotonii (sn��en�
svalov� nap�t�), apatii a podchlazen� (Dalen a kol. 1969, Catchlove a
Kafer 1971, Flowers a kol. 1969, McCarthy a kol. 1973, McAllister
1980).
Epidur�ln� analgezie
Z�r�zn�ch m�stn�ch analgetick�ch technik (epidur�ln�, kaud�ln�,
paracervik�ln�, spin�ln�) je u norm�ln�ho porodu nejroz���en�j��
epidur�ln� analgezie. Jej� ��inky byly zkoum�ny v��ad� pokus�, kter�
se v�echny zab�vaj� srovn�n�m epidur�ln� analgezie s�jin�mi technikami
m�rn�n� bolesti (Robinson a kol. 1980, Philipsen a Jensen 1989, 1990,
Swanstrom a Bratteby 1981, Thorp a kol. 1993). Poskytuje lep�� a
dlouhodob�j�� uti�en� bolesti ne� l��iva k�celkov� aplikaci. Zaveden�
epidur�ln� analgezie do porodnick� p��e je n�kladn� a vy�aduje spln�n�
n�kolika d�le�it�ch podm�nek: I. i II. doba porodn� by m�ly prob�hat
v�dob�e za��zen� nemocnici, technick� vybaven� mus� b�t dostate�n�,
celou dobu by m�l b�t dosa�iteln� anesteziolog a neust�l� odborn�
sledov�n� matky je nezbytn�.
P�i pou�it� epidur�ln� analgezie se pon�kud prodlu�uje II. doba porodn� a oxytocin se pou��v� �ast�ji. V�n�kolika zpr�v�ch a pokusech bylo zaznamen�no zv��en� po�tu vagin�ln�ch operativn�ch z�krok� p�i porodu, zejm�na pokud se analgetick� ��inek udr�oval do II. doby, ��m� se potla�il reflexn� posun dol�. V�ned�vn�m americk�m v�zkumu se po pou�it� epidur�ln� analgezie zv��il po�et c�sa�sk�ch �ez�, zejm�na pokud byla provedena p�ed t�m, ne� se d�lo�n� hrdlo otev�elo na 5 cm (Thorp a kol. 1993). Existuje jen m�lo �daj� z�n�hodn� rozd�len�ch pokus� na mo�n� ��inky epidur�ln� analgezie na matku nebo d�t� po uplynut� del��ho �asu. ��dn� n�hodn� rozd�len� pokus nesrovn�val epidur�ln� analgezii s�porodem bez m�rn�n� bolesti nebo s�nefarmakologickou metodou, v�echna srovn�n� byla provedena mezi r�zn�mi metodami epidur�ln� analgezie nebo r�zn�mi farmakologick�mi metodami pro m�rn�n� bolesti. Hlavn�m ��inkem, kter� byl v�experimentech zkoum�n, byla m�ra bolesti, ale v���dn�ch pokusech s�epidur�ln� analgezi� se nezkoumala spokojenost matky s�pr�b�hem porodu. Pozorovac� studie (Morgan a kol. 1982) ukazuje, �e mezi zm�rn�n�m bolesti a spokojenost� matky neexistuje p��m� souvislost. Ve v�zkumu p��e v�porodn�ch centrech ve �v�dsku se zjistilo, �e epidur�ln� analgezie a dal�� farmakologick� metody m�rn�n� bolesti se v porodn�ch centrech pou��vaj� v�razn� m�n� �asto ne� p�i klasick� p��i; p�esto nebyl v�n�zoru na porodn� bolesti, zji��ovan�m dva m�s�ce po porodu, shled�n rozd�l. Je z�ejm�, �e mnoho �en nahl��� na bolest p�i porodu z�pozitivn� str�nky a jej� zvl�dnut� jim p�in�� uspokojen�, co� ilustruje rozd�lnou povahu bolesti p�i porodu ve srovn�n� s�bolest�, kter� poch�z� z�nemoci (Waldenstrom a Nilsson 1994). Ve v�zkumu nov�ch matek m�lo na celkov� pro�itek �en z�porodu pozitivn� vliv poskytnut� podpory, zat�mco zm�rn�n� bolesti nevysv�tlovalo ��dn� zm�ny v�odpov�d�ch �en (Waldenstrom a kol. 1996).
Nen� pochyb, �e epidur�ln� analgezie je u�ite�n� p�i komplikovan�ch porodech. Pokud je v�ak epidur�ln� analgezie aplikov�na �en�m s�n�zk�m rizikem v�t�hotenstv�, je diskutabiln�, zda lze v�sledn� proces nazvat "norm�ln�m porodem" . Odpov�� je samoz�ejm� z�visl� na definici normality, ale epidur�ln� analgezie je jedn�m z�nejk�iklav�j��ch p��klad� medikalizace norm�ln�ho porodu, je to transformace fyziologick� ud�losti do medic�nsk�ho postupu. P�ijet� t�to transformace je z�v�t�� ��sti d�no kulturn�mi faktory. Nap��klad ve Velk� Brit�nii a v�USA rod� velk� po�et �en s�n�zk�m rizikem v�epidur�ln� analgezii, zat�mco v�naprost� v�t�in� rozvojov�ch zem� se mnoho porod� uskute��uje doma, bez jak�hokoli farmakologick�ho ovliv�ov�n� bolesti. Nen� to v�ak jen rozd�l mezi vysp�l�mi a rozvojov�mi zem�mi: v�Nizozem� rod� v�ce ne� 30% t�hotn�ch �en doma tak� bez farmakologick�ho ovliv�ov�n� bolesti, a i kdy� rod� v�nemocnici, tak jen men�� po�et �en s�n�zk�m rizikem dost�v� medikaci, kter� sni�uje bolest (Senden a kol. 1988).
Z�v�rem lze shrnout, �e v�p��i p�i norm�ln�m porodu maj� nejv�t�� v�znam nefarmakologick� metody ti�en� bolesti, jako pln� pozornost v�novan� rod�c� �en�. Metody vy�aduj�c� n�ro�n� technick� za��zen�, jako je epidur�ln� analgezie, jsou pou�iteln� jen v�dob�e vybaven�ch nemocnic�ch s�person�lem na vysok� �rovni. V�mnoha zem�ch nejsou tyto vymo�enosti b�n� dostupn�, zejm�na ne pro norm�ln� porody. Popt�vka po t�chto metod�ch je v�ak z�velk� ��sti podm�n�na kulturn�, kvalita p��e p�i norm�ln�m porodu nen� z�visl� na dostupnosti t�chto technick�ch za��zen�. V���dn�m p��pad� netvo�� sou��st nezbytn� p��e p�i porodu. Farmakologick� metody by nikdy nem�ly nahradit osobn� pozornost a l�skyplnou p��i o rod�c� �enu.
P��tomnost mekonia (smolky) m��e odr�et poruchu plodu a je spojen s�narozen�m mrtv�ho d�t�te a neonat�ln� morbiditou (nemocnost�) �i �mrt�m (Matthews a Martin 1974, Gregory a kol. 1974, Fujikura a Klionsky 1975, Meis a kol. 1978, MacDonald a kol. 1985). Tam, kde to slu�by umo��uj�, se p��tomnost mekonia b�hem porodu pova�uje za sign�l pro p�eveden� rod�c� �eny na vy��� �rove� p��e. Hust� mekonium, kter� se objev� po naru�en� blan, znamen� nejhor�� progn�zu, neroz�ed�n� mekonium je tak� znakem sn��en�ho objemu plodov� vody, co� je rizikov�m faktorem samo o sob�. Absence plodov� vody v�dob� protr�en� blan by m�lo b�t tak� pova�ov�no za rizikov� faktor. Lehk� zabarven� plodov� vody je pravd�podobn� znakem daleko men��ho rizika, ale toto je�t� nebyla zcela prozkoum�no.
Vztah mezi stavem plodu a srde�n� frekvenc� byl zkoum�n v��ad� v�zkum�. Je jasn�, �e poruchy plodu se mohou manifestovat v�abnormalit�ch srde�n� frekvence: bradykardie (<120/min.), tachykardie (>160/min.), sn��en� variabilita nebo zpomalen�. Pro sledov�n� srde�n� frekvence existuj� dv� metody: periodick� auskultace (vy�et�en� poslechem) a st�l� elektronick� monitoring.
Periodick� auskultace m��e b�t provedena s�pou�it�m jednodu���ho (Pinardova) stetoskopu, tak jak se prov�d� ji� od po��tku tohoto stolet�, nebo s�pou�it�m jednoduch�ho ultrazvukov�ho Dopplerova p��stroje dr�en�ho v�ruce. Pou��v�-li se stetoskop, le�� �ena obvykle na z�dech nebo na boku, i kdy� je mo�n� srd��ko poslouchat i v�p��pad�, �e �ena sed� �i stoj�. Doppler�v p��stroj je pou�iteln� v�n�kolika poloh�ch. Auskultace se obvykle prov�d� ka�d�ch 15-30 minut v�I. dob� porodn�, a v�II. dob� po ka�d� kontrakci. Je-li to t�eba, lze porovnat srde�n� frekvenci plodu s�frekvenc� matky. Periodick� auskultace s�jednodu���m stetoskopem je pro v�t�inu poskytovatel� p��e na periferii jedinou mo�nost�, a to ve zdravotn�m st�edisku i doma. V�hodou periodick� auskultace je jej� jednoduchost - jasn� p��klad vhodn� techniky, s�n�strojem (jednou�n� stetoskop), jeho� v�roba je levn� (lze ho pom�rn� snadno improvizovan� nahradit) a pou�it� nen� slo�it�, nav�c je �en� ponech�na volnost pohybu. Znamen� to, �e s�n�le�it�m v�cvikem m��e poskytovatel p��e sledovat srde�n� frekvenci kdekoli a nen� omezen� pouze na nemocnice se slo�it�m technick�m za��zen�m, jako jsou elektronick� monitory. Sledov�n� rod�c� �eny a plodu m��e b�t provedeno porodn� asistentkou doma nebo na mal�m porodnick�m odd�len�.
Elektronick� monitorov�n� srde�n� frekvence plodu b�hem t�hotenstv� se vyu��v� pro vysoce rizikov� t�hotenstv�, a tak� b�hem I. doby porodn�. Obvykle je omezen� na institucionalizovan� porody. Monitorov�n� se nej�ast�ji prov�d� extern�m Dopplerov�m ultrazvukov�m p�evodn�kem, nebo intern� (vagin�ln�) elektrodou, kter� se po protr�en� blan p�ipoj� ke k��i na temeni hlavy plodu. A�koli jsou informace o srde�n� frekvenci plodu z�skan� pomoc� t�to metody p�esn�j�� ne� u auskultace, je jejich interpretace obt��n�; z�znam je �asto r�zn�mi poskytovateli p��e interpretov�n r�zn�, a interpretace se dokonce li��, kdy� ji prov�d� tent�� �lov�k v�r�zn�m �ase (Cohen a kol. 1982, Van Geijn 1987, Nielsen a kol. 1987). Citlivost metody na detekci poruch plodu je vysok�, ale specifi�nost je n�zk� (Grant 1989). Znamen� to, �e pou�it� t�to metody �asto vede k�vysok� m��e neprav� pozitivn�ch sign�l�, a pr�vodn�m jevem je pak i vysok� po�et (nepot�ebn�ch) z�sah�, zejm�na pokud se tato metoda pou��v� u t�hotn�ch �en s�n�zk�m rizikem (Curzen a kol. 1984, Borthen a kol. 1989). V�p��padech vysoce rizikov�ho t�hotenstv� a vysoce rizikov�ch porod� je pou�it� t�to metody prokazateln� u�ite�n�, a nav�c dod�v� �en� v�t�� jistotu, i kdy� jej� pou�it� j� znemo�n� pohybovat se tak, jak by cht�la. K�nev�hod�m pou�it� elektronick�ho monitorov�n� pat�� i tendence n�kter�ch poskytovatel� p��e, a dokonce partner� a �len� rodiny, soust�edit se na p��stroj m�sto na �enu, kter� rod�. V�n�kter�ch dob�e technicky vybaven�ch nemocnic�ch je dokonce monitorov�n� centralizov�no, co� umo��uje osob�, kter� porod vede, aby sledovala monitor v�centr�ln� kancel��i bez toho, ani� by do porodn� m�stnosti musela vkro�it.
Od po��tku 60. let se pro potvrzen� fet�ln� hypoxie (nedostatek kysl�ku u plodu) pou��v� mikrotechnika vy�et�en� vzorku krve z k��e na temeni hlavy plodu. Vy�et�uje se kyselost krve, zejm�na pH. Existuj� ur�it� pochyby o reprezentativnosti krevn�ho vzorku z�chronicky edemat�zn� ��sti k��e a o reprodukovatelnosti, nicm�n� se v�ak tato metoda uk�zala p�i klinick�m pou�it� jako hodnotn�, zejm�na v�kombinaci s�monitorov�n�m plodov� srde�n� frekvence. Metoda je n�ro�n� na prost�edky, drah�, invaz�vn�, n�ro�n� na �as, t�kop�dn� a pro �enu nepohodln�. Podobn� jako p�i pou�it� elektrody na k��i na temeni hlavy plodu m��e metoda v�jime�n� v�st i k�traumatu, infekci a mo�n� i k�vn�m�n� bolesti u plodu. Nav�c vy�aduje st�lou dostupnost laboratorn�ho za��zen� a odborn�ho person�lu. Jej� u�it� je proto obecn� omezeno na v�t�� nemocni�n� odd�len�, kter� slou�� pro vysoce rizikov� p��pady. �loha t�to metody pro sledov�n� porodu s�n�zk�m rizikem je omezen�: pouze pro diagnostick� ��ely po zji�t�n� abnormalit v�srde�n� frekvenci plodu (Grant 1989).
Tyto dv� metody monitorov�n� plodu byly srovn�v�ny v��ad� v�zkum� (Haverkamp a kol. 1976, 1979, Kelso a kol. 1978, MacDonald a kol. 1985, Wood a kol. 1981, Neldam a kol. 1986). U v�ech elektronicky monitorovan�ch skupin byla vy��� m�ra c�sa�sk�ch �ez� a porod� s�vagin�ln� operac�. Nebyly-li dostupn� odhady pH krve z�k��e na temeni hlavy plodu, n�r�st po�tu c�sa�sk�ch �ez� byl je�t� vy���. O tom, �e zv��en� po�et intervenc� u elektronicky monitorovan�ch skupin vedl k�v�znamn�m v�hod�m pro d�t�, je m�lo d�kaz�. U skupin s�elektronick�m sledov�n�m se nesn��il po�et perinat�ln�ch �mrt� ani n�zk� hodnoty Apgar sk�re. V�nejv�t��m pokuse s�elektronick�m monitorov�n�m se zlep�il pouze jeden ukazatel neonat�ln�ho v�sledku: neonat�ln� z�chvaty (MacDonald a kol. 1985). Dal�� anal�za tohoto pokusu nazna�ila, �e zv��en� riziko neonat�ln�ch z�chvat� u skupiny, u kter� se prov�d�la auskultace, se t�kalo hlavn� porod�, kter� byly vyvolan� nebo zrychlen� oxytocinem. N�sledn� �daje o d�tech, kter� prod�laly z�chvat, prok�zaly stejn� v�skyt neurologick�ch poruch u skupin sledovan�ch elektronicky i pomoc� auskultace.
Tyto �daje maj� z�va�n� d�sledky pro sledov�n� plodu b�hem norm�ln�ho porodu. Podstatn� zv��en� z�sah� do porodu v�p��pad� elektronick�ho monitorov�n� souvis� s�n�zkou specifi�nost� t�to metody u p��pad� s�n�zk�m rizikem, a zd� se, �e pro d�t� nem� ��dn� v�znamn� v�hody. Jedinou v�jimkou je v�skyt neonat�ln�ch z�chvat�. Ty se v�ak prim�rn� vyskytly u d�t�, kter� se narodily po aplikaci inf�ze oxytocinu, a m��eme se pr�vem pt�t, zda lze porod vyvolan� nebo urychlen� oxytocinem pova�ovat za "norm�ln�" . V�zem�ch s�dob�e vybaven�mi za��zen�mi a vysok�m pod�lem institucionalizovan�ch porod� se porod, kter� je vyvol�n nebo urychlen oxytocinem nebo prostaglandinem, pova�uje za vysoce rizikov�, a tyto porody se prov�d�j� pouze pod dohledem porodn�ka; monitorov�n� plodu se tedy prov�d� elektronickou formou. V�rozs�hl� studii n�sledn�ch ��ink� p��e porodn�ch asistentek s�periodickou auskultac� u norm�ln�ch porod�, ale s�elektronick�m monitorov�n�m po doporu�en� oxytocinov�ho urychlen�, byl po�et neonat�ln�ch z�chvat� velmi n�zk� (Van Alten a kol. 1989, Treffers a kol. 1990).
Variac� st�l�ho elektronick�ho monitorov�n� je periodick� elektronick� monitorov�n�. Tato metoda se na po��tku porodu pou��v� v�p�lhodinov�ch intervalech, a n�sledn� v�pravideln�ch intervalech v�zhruba dvacetiminutov�ch obdob�ch. Herbst a Ingemarsson (1994) srovn�valy tuto metodu v�n�hodn� rozd�len�m pokusu s�kontinu�ln�m monitorov�n�m: v�sledky byly stejn� dobr� u obou skupin. P�esto�e byla m�ra intervence v�tomto pokuse velmi n�zk� u obou skupin, lze o�ek�vat, �e pokud se tato metoda roz���� na pou��v�n� p�i norm�ln�m porodu, bude m�t stejn� nev�hody jako kontinu�ln� sledov�n�, i kdy� mo�n� budou m�n� z�ejm�. Tyto nev�hody zahrnuj� omezen� pohybu v�pr�b�hu sledov�n� a n�zkou specifi�nost s�pr�vodn�mi z�sahy. Nav�c by rutinn� pou��v�n� t�to metody mohlo v�st k�ned�v��e v�periodickou auskultaci (vy�et�en� poslechem), pokud by vznikl jak�koli n�znak toho, �e auskultace je m�n� spolehliv� ne� elektronick� monitorov�n�. Rutinn� u��v�n� periodick�ho elektronick�ho monitorov�n� plodu mus� b�t odli�eno od vyu�it� elektronick�ho monitorov�n� (je-li dostupn�) v�p��padech, kde se pomoc� auskultace odhal� mo�n� zn�mky poruchy plodu; tento postup vede k�v�t��mu zam��en� pozornosti na odchylky od normality u auskultace.
Z�v�rem lze ��ci, �e pro monitorov�n� plodu p�i norm�ln�m porodu by m�la b�t zvolena metoda periodick� auskultace. V�mnoha zem�ch je to pro v�t�inu �en jedin� dostupn� metoda. Ale i v�pr�myslov�ch st�tech, kde je elektronick� vybaven� mnohem dostupn�j��, by m�la b�t p�i norm�ln�m porodu zvolena auskultace. Individualizovan� p��e o rodi�ku je nezbytn� nutn�, a m��e b�t snadn�ji dosa�ena osobn�m kontaktem, kter� si pravideln� auskultace vy�aduje. Elektronick� sledov�n� se zd� v�hodn�j�� pouze u �en se zv��en�m rizikem, jako je nap��klad porod vyvolan� nebo urychlen�, zkomplikovan� zkalenou plodovou vodou �i jak�mkoli jin�m rizikov�m faktorem. U v�t�iny porod� bez zv��en�ho rizika zvy�uje elektronick� monitorov�n� po�et z�sah� bez jasn�ch v�hod pro d�t� a s�ur�itou m�rou dal��ho nepohodl� pro �eny.
A� se porod uskute�n� kdekoli, prvn�m a nejd�le�it�j��m po�adavkem na spr�vn� veden� porodu je �istota. Nen� zapot�eb� takov� sterility, kter� se b�n� praktikuje na opera�n�m s�le, ale nehty musej� b�t kr�tk� a �ist� a ruce se musej� pe�liv� um�t m�dlem a vodou. Pozornost by m�la b�t zam��ena nejen na osobn� hygienu rodi�ky a porodn�ch asistentek, ale tak� na �istotu prost�ed� a v�ech materi�l�, kter� se b�hem porodu pou�ij�. V�n�kter�ch zem�ch se tradi�n� pou��vaj� rou�ky a steriln� od�vy, aby se rodi�ka ochr�nila p�ed infekc�. K�tomuto ��elu jsou v�ak zbyte�n� (Crowther a kol. 1989). V�oblastech s�vysok�m v�skytem viru HIV a hepatitidy B a C je v�ak ochrann� od�v u�ite�n� pro ochranu poskytovatele p��e p�ed kontaktem s�naka�enou krv� nebo jin�mi materi�ly (WHO 1995).
WHO ur�ila obsah "bra�ny pro �ist� porod" a jej� spr�vn�, efektivn� u�it� (WHO 1994a). Ji� realizovan� programy, kter� propaguj� pozitivn� ��inek "t�� �istot" (ruce, perine�ln� oblast, pupe�n� oblast), je t�eba udr�ovat nebo rozv�jet. Obsah bra�ny pro �ist� porod se m��e v�r�zn�ch zem�ch li�it, ale mus� b�t p�izp�soben� specifick�m pot�eb�m rodi�ek a mus� b�t snadno dostupn� ve m�stech a ve v�ech vzd�len�ch oblastech zem�. Tyto jednoduch� ale efektivn� bra�ny mohou b�t sestaveny i doma a obsahovat novou, steriln� �iletku na pupe�n� ���ru. Bra�na pro �ist� porod a jej� obsah nemusej� b�t samy o sob� steriln�, ale m�ly by b�t skute�n� �ist�. Materi�ly v�bra�n�, kter� jsou ur�eny na jedno pou�it�, by se nem�ly pou��vat opakovan�.
N�stroje, kter� jsou ur�eny pro v�cero pou�it�, by m�ly b�t n�le�it� dekontaminov�ny podle vod�tek, kter� p�ipravila WHO (1995). N�stroje, kter� p�ich�zej� do kontaktu s�nenaru�enou k���, mohou b�t ��dn� umyty, n�stroje, kter� p�ich�zej� do kontaktu se sliznic� nebo naru�enou k���, by m�ly b�t sterilizov�ny, vyva�eny nebo dezinfikov�ny chemicky, a n�stroje, kter� pronikaj� do k��e, by m�ly b�t sterilizov�ny. Tyto postupy slou�� pro prevenci kontaminace �en i poskytovatel� p��e.
U v�ech porod� by m�la b�t p�ijata ur�it� opat�en� pro prevenci infikov�n� matky a nebo poskytovatele p��e. Mezi n� pat�� vyhnut� se p��m�mu kontaktu s�krv� a jin�mi t�ln�mi tekutinami prost�ednictv�m pou�it� rukavic p�i vagin�ln�m vy�et�en�, p�i porodu d�t�te a p�i zach�zen� s�placentou. Pro sn��en� potenci�ln�ho rizika infekce je d�le�it� udr�ovat na minimu invaz�vn� techniky, jako nap�. n�st�ih hr�ze, a zv��it pozornost p�i pr�ci s�ostr�mi n�stroji (nap�. b�hem �it�) (ICN 1996).