3 P��e v�prvn� dob� porodn�

3.1 Ur�en� po��tku porodu

Ur�en� po��tku porodu je jedn�m z�nejd�le�it�j��ch aspekt� veden� porodu. P��znaky po��tku porodu jsou n�sleduj�c�: bolestiv� kontrakce s�ur�itou pravidelnost� otev�r�n� branky a/nebo dilatace (otev�en�) d�lo�n�ho hrdla odte�en� plodov� vody krvav� v�tok.

Protr�en� vaku blan a odtok plodov� vody je jasnou zn�mkou toho, �e se stalo n�co nezvratn�ho. Ostatn� symptomy jsou m�n� z�ejm�: kontrakce mohou b�t poci�ov�ny dlouho p�ed t�m, ne� porod skute�n� za�ne, a dilatace d�lo�n�ho hrdla m��e b�t p��tomna n�kolik t�dn� p�ed koncem t�hotenstv� a m��e pomalu pokra�ovat a� do porodu (Crowther 1989). Nehled� na tyto pot��e by osoba asistuj�c� u porodu m�la b�t schopn� rozpoznat neprav� znaky porodu od skute�n�ho po��tku porodu; obvykle je nutn� vagin�ln� vy�et�en�, aby mohly b�t zji�t�ny zm�ny d�lo�n�ho hrdla. Stanoven� po��tku porodu je tak� nezbytn�m z�kladem pro ur�en� prodlou�en�ho porodu, kter� si vy�aduje ur�it� z�sahy. Pokud se diagn�za "po��tku porodu" ur�� chybn�, mohou b�t v�sledkem nepot�ebn� z�sahy, jako nap��klad amniotomie (protr�en� vaku blan) nebo inf�ze oxytocinu. Diagn�zu "prodlou�en� latentn� f�ze" je l�pe nahrdit "neprav�mi p��znaky porodu" , proto�e ve skute�nosti porod je�t� neza�al. N�kdy m��e b�t rozd�l mezi "po��tkem porodu" a "neprav�m porodem" rozpozn�n a� po kr�tk� dob� pozorov�n�. V�mnohast�ediskov�m v�zkumu partografu, kter� provedla WHO (WHO 1994), byla prodlou�en� latentn� f�ze zaznamen�na pouze u 1,3 % �en. P���ina takto mal�ho procenta m��e b�t dvoj�: po zaveden� partografu do nemocnic se vedla diskuse o veden� porodu, kter� mohla ovlivnit zp�sob vn�m�n� latentn� f�ze. Nav�c se u partografu posouv� aktivn� intervence v�latentn� f�zi o 8 hodin.

Spont�nn� protr�en� vaku blan p�ed za��tkem porodu ve stanoven�m term�nu vyvol�v� �ivou diskusi o riziku vagin�ln�ho vy�et�en� (Schutte a kol. 1983), vyvol�n� porodu a preventivn�ho pod�v�n� antibiotik. V�ned�vn� n�hodn� rozd�len� studii, kter� srovn�vala vyvol�n� porodu po 12 hodin�ch a�p��stup 48 hodinov�ho vy�k�v�n�, se zjistilo, �e u skupiny s�vyvol�n�m byla v�znamn� vy��� pot�eba medikace na zm�rn�n� bolesti a do�lo k�v�ce z�sah�m, av�ak m�rn� neonat�ln� infekce se u vyvolan� skupiny vyskytla v�1,6 % p��pad� oproti 3,2 % u �ekaj�c� skupiny. Nebyla pou�ita ��dn� rutinn� antibiotika a vagin�ln� vy�et�en� bylo provedeno a� po za��tku porodu (Ottervanger a kol. 1996). Konzervativn� p��stup, kter� je podpo�en existuj�c�mi d�kazy, by indikoval postup, kter� si vy�aduje pozorov�n� bez vagin�ln�ho vy�et�en� a bez antibiotik po 48 hodin od protr�en� vaku blan p�ed za��tkem porodu. Pokud porod b�hem t�to doby spont�nn� neza�ne (asi u 20 % �en), m�lo by se zv�it vyvol�n� porodu oxytocinem. Tyto v�sledky v�ak byly z�sk�ny u �en z�vysp�l�ch st�t� v�dobr�m zdravotn�m stavu a z�nemocnic, kde bylo mo�n� po celou dobu udr�ovat vysok� hygienick� standard. U jin� populace se doporu�uje aktivn�j�� veden� porodu s�pod�n�m antibiotik a �asn�j��m vyvol�n�m porodu. Vzhledem k�tomu, �e v�rozvojov�ch zem�ch je hore�ka omladnic �asto t�et� nebo �tvrtou p���inou �mrtnosti matek, m�lo by b�t vyvinuto maxim�ln� �sil�, aby se j� p�ede�lo, a� je jej� p���inou cokoli.

3.2 Poloha a pohyb b�hem prvn� doby porodn�

N�kolik v�zkumn�ch studi� prokazuje, �e b�hem prvn� doby porodn� ovliv�uje poloha vle�e na z�dech pr�tok krve v�d�loze. T�k� d�loha m��e zp�sobit aortokav�ln� kompresi (stla�en� velk�ch c�v) a sn��en� pr�tok krve m��e m�t vliv na stav plodu. Poloha vle�e na z�dech tak� sni�uje intenzitu kontrakc� (Flynn a kol. 1978, McManus a Calder 1978, Williams a kol. 1980, Chen a kol. 1987), a t�m zasahuje do pokra�ov�n� porodn�ho procesu. St�n� a le�en� na boku se spojuje s�v�t�� intenzitou a vy��� efektivnost� kontrakc� (jejich schopnost doc�lit dilatace d�lo�n�ho hrdla).

Navzdory pokra�uj�c� p�evaze polohy vle�e na z�dech maj� �eny v�I. dob� porodn� velk� v�b�r. Tento v�b�r v�ak �asto omezuj� r�zn� dal�� "n�tlakov�" momenty, od tvaru l��ka v�porodn� m�stnosti po r�zn� na��zen� nebo p��tomnost rutinn�ch nitro�iln�ch kanyl �i monitorovac�ho za��zen�. Tam, kde se tato mezen� udr�uj� na minimu, se �eny mohou postavit, chodit, sed�t vzp��men� �i b�t v�poloze na �ty�ech, mohou se vysprchovat nebo vykoupat, aby se uvolnily, nebo mohou polohy st��dat tak, jak jim vyhovuje. Pokusy, kter� srovn�valy tyto polohy s�polohou vle�e na z�dech zjistily, �e v�pr�m�ru byl porod pro��v�n jako m�n� bolestiv� (analgezie nebyla t�eba) a urychlen� se pou��valo m�n� �asto ne� p�i poloze vle�e na z�dech (Chan 1963, Flynn a kol. 1978, McManus a Calder 1978, Diaz a kol. 1980, Williams a kol. 1980, Hemminki 1983, Melzack 1991). Jeden v�zkum (Flynn a kol. 1978) shledal v�znamn� ni��� v�skyt abnormalit v�srde�n� frekvenci u vzp��men� polohy, av�ak ostatn� pokusy nezjistily ��dn� signifikantn� rozd�ly v�neonat�ln�ch v�sledc�ch.

Z�v�rem lze shrnout, �e neexistuj� ��dn� d�kazy, kter� by podpo�ily propagov�n� polohy vle�e na z�dech b�hem I. doby porodn�. Jedinou v�jimkou jsou p��pady, kde se protrhne vak blan p�i sou�asn� neanga�ovanosti hlavi�ky plodu. Pokud byly bl�ny protr�eny a porodn�k ur�il dostate�n� anga�ov�n� hlavi�ky, m�ly by �eny m�t mo�nost si vybrat polohu, kter� jim vyhovuje, a m�ly by k�tomu b�t povzbuzov�ny. �asto mohou polohy m�nit, nebo� ��dn� poloha nen� pohodln� del�� dobu.

3.3 Vagin�ln� vy�et�en�

Vagin�ln� vy�et�en� je jedn�m z�nezbytn�ch diagnostick�ch krok� v�ur�en� po��tku a v�voje porodu. M�lo by b�t prov�d�no pouze vy�kolen�m poskytovatelem p��e, �ist�ma rukama chr�n�n�ma steriln�mi rukavicemi. Po�et vagin�ln�m vy�et�en� by m�l b�t omezen� jen na nezbytn� nutn�; b�hem I. doby porodn� to obvykle sta�� jednou za 4 hodiny, tak jak to je p�edeps�no v�n�vodu pro pou�it� partografu (WHO 1993). Pokud porod pokra�uje hladce, mohou zku�en� porodn� asistentky omezit po�et vy�et�en� na jedno jedin�. V�ide�ln�m p��pad� by to bylo vy�et�en� na po��tku, kter� je nutn� k�ur�en� aktivn�ho po��tku porodu, tj. potvrdit skute�nost, �e do�lo k�dilataci d�lo�n�ho hrdla (nejobjektivn�j��m krit�rium aktivn�ho po��tku porodu). Jinou prax� ve veden� porodu je prov�st vagin�ln� vy�et�en� pouze tehdy, kdy� je indikov�na jeho pot�eba, nap��klad kdy� se sn��� intenzita a frekvence kontrakc�, nebo p�i zn�mk�ch siln�ho tla�en� nebo nutk�n� tla�it, nebo p�ed aplikac� analgezie.

Ka�d� z�v��e uveden�ch postup� m� sv� pro a proti, ale vezmeme-li v��vahu na�i teorii: "p�i norm�ln�m porodu by pro z�sah do p�irozen�ho procesu m�l existovat opodstatn�n� d�vod" , pak posledn� dva postupy up�ednostn�me p�ed ostatn�mi. Z�st�v� v�ak mnoho ot�zek, nebo� neexistuj� jasn� d�kazy, kter� by podpo�ily n�kter� konkr�tn� zp�sob. P��sn�j�� n�vod je z�ejm� nutn� v�zem�ch, kde porodn� asistentky nemaj� dostate�n� vzd�l�n� a kde jsou izolovan�, s�velk�mi vzd�lenostmi do st�edisek s�vy��� �rovn� p��e. Tyto n�vody by pak byly specifick� pro dan� st�t.

V�instituc�ch, kde se poskytovatel� p��e �kol�, mus� b�t vagin�ln� vy�et�en� proveden� studentem n�kdy opakov�no a zkontrolov�no �kolitelem. Toto se m��e prov�st pouze tehdy, pokud s�t�m �ena souhlas�. V���dn�m p��pad� by �eny nem�ly b�t donucen� k�tomu, aby se podrobily opakovan�m a �ast�m vagin�ln�m vy�et�en�m od r�zn�ch poskytovatel� p��e nebo student�.

V�minulosti se doporu�ovalo vy�et�en� per rectum (kone�n�kem), aby se zabr�nilo kontaminaci vaginy. Tento postup se v�ak nedoporu�uje. V�zkumy, kter� srovn�valy vagin�ln� vy�et�en� a vy�et�en� per rectum, vyk�zaly podobn� v�skyt puerper�ln� infekce (infekce v��estined�l�) po proveden� vagin�ln�ho vy�et�en� i vy�et�en� per rectum b�hem porodu (Crowther a kol. 1989). Preference vagin�ln�ho vy�et�en� p�ed vy�et�en�m per rectum byla u �en jasn� prok�z�na v�n�hodn� rozd�len�m pokuse (Murphy a kol. 1986).

3.4 Monitorov�n� v�voje porodu

Zhodnocen� v�voje porodu se prov�d� pozorov�n�m �eny; jej�ho vzhledu, chov�n�, kontrakc� a poklesu b�icha. Nejp�esn�j��m ukazatelem je dilatace d�lo�n�ho hrdla. Odchylky od arbitr�rn� definovan� norm�ln� m�ry dilatace by m�ly b�t indikac� k�p�ehodnocen� pl�n� na veden� porodu. Dle partografick� metody WHO (WHO 1993) je alarmuj�c� linie p�ekro�ena v�p��pad�, �e dilatace je pomalej�� ne� 1 cm za hodinu; pokud je �ena v�porodn�m centru, p�edstavuje to d�vod pro p�eveden� do nemocnice. Ak�n� linie je p�ekro�ena v�p��pad�, �e zpo�d�n� v�voje pokra�uje b�hem dal��ch �ty� hodin. Pak by m�lo b�t provedeno kritick� zhodnocen� p���in zpo�d�n� a u�in�no rozhodnut� o dal��m vhodn�m veden� porodu. I kdy� tato p��sn� pravidla se ve v�ech zem�ch nedodr�uj�, p�edstavuj� cenn� vod�tka, zejm�na v�t�ch p��padech, kdy je vzd�lenost do st�ediska s�vy��� �rovn� p��e velk� a porodn� asistentky jsou izolovan�. V�zkum ��inku pou�it� partografu prok�zal, �e v�ce ne� p�tina graf� u �en v�prvn�m t�hotenstv� p�ekro�ilo alarmuj�c� linii, a 10 - 11 % p�ekro�ilo ak�n� linii (Philpott a Castle, 1972, WHO 1994b). V�Latinsk� Americe se pou��v� jin� partograf, kter� rozli�uje mezi prvorodi�kami a ostatn�mi rodi�kami, neporu�en�m a protr�en�m vakem blan, a polohou vle�e nebo vzp��menou (Schwarcz a kol. 1987-1995).

Vztah mezi prodlou�en�m porodem a nep��zniv�m v�sledkem pro matku a plod je d�vodem, pro� je tak d�le�it� sledovat v�voj porodu p�esn�. V�jak� m��e je tento vztah kauz�ln�, nen� v�bec jasn�. Pomal� v�voj by m�l b�t d�vodem sp��e k�p�ehodnocen� ne� k�intervenci. Je-li v�voj pomal�, je t�eba zv�it cefalopelvickou disproporci (nepom�r velikosti hlavi�ky a p�nve). Rentgenov� pelvimetrie (m��en� velikosti p�nve rentgenem) p�i porodu se neprok�zala b�t u�ite�nou. Dostupn� zkou�ky rentgenov� pelvimetrie poukazuj� na zv��en� z�sah� jako nap�. c�sa�sk�ch �ez�, av�ak nep�in�� ��dn� v�sledky ve smyslu sn��en� neonat�ln� morbidity (nemocnosti) (Parsons a Spellacy 1985). Prov�d�n� rentgenov� pelvimetrie b�hem t�hotenstv� a p�i porodu zvy�uje v�skyt leuk�mie v�d�tstv� a m�lo by se �pln� p�estat pou��vat (Stewart a kol. 1956, MacMahon 1962). Ve zku�en�ch ruk�ch m��e b�t u�ite�n� manu�ln� pelvimetrie. Je-li p�i porodu vak blan st�le neporu�en�, pak nen� pomal� v�voj zp�soben disproporc�. V�tomto p��pad� by bylo mo�n� zvolit vy�k�vac� postup (Albers a kol. 1996). Vzhledem k�tomu, �e neexistuj� pr�kazn� d�kazy o srovn�n� vy�k�vac�ho postupu s�aktivn�m postupem v�p��pad� pomal�ho v�voje bez znak� disproporce, nelze ur�it definitivn� z�v�r. Je-li vak blan protr�en�, pak je pomal� v�voj pravd�podobn�ji d�sledkem mechanick�ch probl�m�. Veden� porodu v�abnorm�ln�ch p��padech nespad� do rozsahu t�to publikace.

3.5 Prevence prodlou�en�ho porodu

Pro prevenci zpo�d�n� porodn�ho procesu bylo navr�eno n�kolik opat�en�; n�kdy jsou v�ak tato opat�en� u�in�na d�vno p�ed t�m, ne� dojde k�p�ekro�en� ak�n� linie �i dokonce alarmuj�c� linie partografu. Nejaktivn�j��mi z�sahy jsou �asn� amniotomie (protr�en� vaku blan) a �asn� inf�ze oxytocinu, nebo kombinace obou postup�. �asn� amniotomie zasahuje do fyziologick�ho na�asov�n� protr�en� vaku blan. Za norm�ln�ch okolnost� z�st�vaj� bl�ny nenaru�en� a� do �pln� dilatace (otev�en� d�lo�n�ho hrdla) v�75 % p��pad� (Schwarz a kol. 1995). Proveden� amniotomie p�ed �plnou dilatac� se �asto praktikuje jako postup, kter� porod urychl�.

3.5.1 �asn� amniotomie (protr�en� vaku blan)

Tento z�sah se doporu�oval jako rutinn� postup 1 hodinu po p�ijet� do nemocnice (O�Driscoll a kol. 1973). V�kontrolovan� studii byl po �asn� amniotomii zna�n� n�r�st p��pad� zpomalen� srde�n�ho tepu typu I (Schwarcz a kol. 1973). N�kolik pokus� s�n�hodn�m rozd�len�m nazna�uje, �e amniotomie proveden� na po��tku porodu vede k�pr�m�rn�mu zkr�cen� trv�n� porodu o 60 a� 120 minut, a nem� vliv na u�it� analgezie �i na m�ru operativn�ch z�sah�. Pokusy neposkytuj� ��dn� d�kazy o tom, �e �asn� amniotomie m� p��zniv� �i nep��zniv� ��inky na stav novorozence (Frase a kol. 1991, 1993, Barrett a kol. 1992). Nen� mo�n� tedy vyvodit z�v�r, �e �asn� amniotomie je jasn� v�hodn�j�� ne� vy�k�vac� p��stup �i naopak. Proto by p�i norm�ln�m porodu m�l existovat opodstatn�n� d�vod pro ovlivn�n� spont�nn�ho na�asov�n� protr�en� vaku blan

3.5.2 Intraven�zn� (nitro�iln�) inf�ze oxytocinu

Tento postup se �asto pou��v� pro urychlen� porodu po spont�nn�m nebo um�l�m protr�en� vaku blan. V�kombinaci s��asnou amniotomi� se tento postup naz�v� "aktivn� veden� porodu" , a p�vodn� byl propagovan� v�Irsku (O�Driscoll a kol. 1973, O�Driscoll a Meagher 1986). Ve v�ce �i m�n� modifikovan� podob� se tato technika roz���ila po cel�m sv�te. Dle p�vodn�ch z�sad pro aktivn� veden� porodu se po �asn� amniotomii prov�d�j� jednou za hodinu vagin�ln� vy�et�en�, a oxytocin se pod�v� v�p��pad�, jestli�e je dilatace d�lo�n�ho hrdla men�� ne� 1 cm za hodinu. Tento postup byl zkoum�n v��ad� n�hodn� rozd�len�ch v�zkum� (Read a kol. 1981, Hemminki a kol. 1985, Bidgood a Steer 1987, Cohen a kol. 1987, Lopez-Zeno a kol. 1992). Ze t�� pokus�, kter� poskytovaly �daje o d�lce porodu po oxytocinov�m urychlen� ve srovn�n� s�kontroln� skupinou, prok�zal pouze jeden krat�� trv�n� porodu po aplikaci oxytocinu. V�jednom pokuse byly �eny povzbuzov�ny k�tomu, aby vstaly z�postele a chodily, st�ly nebo sed�ly dle sv�ho p��n�. V�t�to kontroln� skupin� bylo pr�m�rn� trv�n� porodu o n�co krat�� ne� ve skupin� s�urychlen�m porodem. Apgar sk�re ani po�et novorozenc� um�st�n�ch na speci�ln� jednotku se mezi skupinami s�oxytocinov�m urychlen�m a kontroln� skupinou neli�il (Hemminki a kol. 1985). Tento v�zkum tak� zaznamenal n�zory �en na tento postup. V�t�ina z�nich tvrdila, �e postup s�urychlen�m byl nep��jemn�. V�ce ne� 80 % t�chto �en m�lo pocit, �e urychlen� zv��ilo bolest. Polovina �en v�kontroln� skupin�, kter� se pohybovala, se domn�vala, �e mobilita zm�rnila bolest, 24 % t�chto �en nec�tilo ��dn� rozd�l.

Z�v�rem lze konstatovat, �e z�dostupn�ch �daj� nen� jasn�, zda liber�ln� u��v�n� urychlen� oxytocinem ("aktivn� veden� porodu" ) je pro �eny a d�ti v�hodn�. Samoz�ejm� to neznamen�, �e by oxytocin nebyl u�ite�n� p�i terapii prodlou�en�ho porodu. Neexistuj� v�ak d�kazy o tom, �e prevence prodlou�en�ho porodu prost�ednictv�m liber�ln� aplikace oxytocinu je u norm�ln�ho porodu prosp�n�. Je dobr� si polo�it ot�zku, zda porod urychlen� inf�z� oxytocinu lze je�t� pova�ovat za norm�ln�. Na mnoha m�stech jsou inf�ze oxytocinu aplikov�ny pouze v�nemocnic�ch pod dohledem porodn�ka. Takov� opat�en� je vzhledem k�nep�edv�dateln�mu charakteru um�le veden�ho porodu p�im��en�. Lze stanovit obecn� pravidlo, �e urychlen� porodu oxytocinem by se m�lo prov�d�t pouze v�za��zen�ch, kde je v�p��pad� pot�eby okam�it� p��stupn� vybaven� pro c�sa�sk� �ez. Pot�eba urychlen� se pova�uje za indikaci pro p�eveden� �eny do p��e porodnick�ho za��zen� s�chirurgick�m vybaven�m. Je-li to mo�n�, neprov�d� se n�sledn� sledov�n� plodu periodickou auskultac� (poslechem), ale elektronick�m monitorov�n�m. Zku�enosti z�Dublinu z�n�hodn� rozd�len�ho v�zkumu srde�n� frekvence plodu p�i porodu tak� pouk�zaly na n�sleduj�c� skute�nost: u skupiny, kter� byla monitorov�na prost�ednictv�m auskultace se zv��il po�et neonat�ln�ch z�chvat�, av�ak v�t�ina t�chto d�t� se narodila matk�m, u kter�ch bylo b�hem porodu provedeno urychlen� oxytocinem (MacDonald a kol. 1985). Viz t� 2.7. Urychlen� oxytocinem je z�sadn�m z�sahem a m�lo by b�t provedeno na z�klad� v�n� indikace. To plat� i pro modern�j�� variantu urychlen� prostaglandiny, a pro vyvol�n� porodu t�mito l�tkami.

3.5.3 Intramuskul�rn� (nitrosvalov�) aplikace oxytocinu

Aplikace jak�hokoli uterotonika (l�ku, kter� posiluje nap�t� d�lohy, nap�. kontrakce) intramuskul�rn� p�ed narozen�m d�t�te se obecn� pova�uje za nebezpe�nou, nebo� d�vka nem��e b�t p�izp�sobena �rovni aktivity d�lohy. Hyperstimulace je pro plod �kodliv�. Zv��en� v�skyt ruptury (prasknut�) d�lohy, s�odpov�daj�c�mi v�n�mi n�sledky, se tak� spojuje s�touto praktikou (Kone 1993, Zheng 1994). P�esto se v�ak intramuskul�rn� aplikace oxytocinu st�le pou��v�, n�kdy dokonce na ��dost �eny nebo jej� rodiny v�domn�n�, �e se porod urychl�. V�n�kter�ch rozvojov�ch zem�ch se tento prost�edek d� koupit na trhu. Od t�to �kodliv� praktiky by m�lo b�t upu�t�no. A plat� to i pro aplikaci dal��ch uterotonik, nap��klad prostaglandin�, v�jak�koli dob� p�ed narozen�m d�t�te, nebo� jejich ��inek nelze kontrolovat.

pokra�ov�n�