V�druh� dob� porodn� se pomalu sni�uje okysli�ov�n� plodu, nebo� plod je vypuzov�n z�dutiny d�lo�n� s�n�sledn�m sta�en�m d�lohy a sn��en�m ob�hu v�placent�. Siln� kontrakce a usilovn� tla�en� mohou nav�c d�le sn��it uteroplacent�rn� ob�h (ob�h krve mezi d�lohou a placentou). Sn��en� okysli�ov�n� je doprov�zeno acid�zou (stav p�ekyselen� organismu). V�m��e a z�va�nosti tohoto procesu v�ak existuj� velk� individu�ln� rozd�ly, a proto by m�l poskytovatel p��e pe�liv� sledovat stav plodu.
Po��tek II. doby porodn� se vyzna�uje t�mito p��znaky:
Z�v��e uveden�ho je jasn�, �e po��tek II. doby porodn� nen� v�dy p�esn� zn�m�. �ena m��e c�tit pot�ebu tla�it je�t� p�ed �plnou dilatac�, nebo ji naopak nemus� c�tit v�okam�iku, kdy je �pln� dilatace diagnostikov�na. I kdy� je �pln� dilatace diagnostikov�na vagin�ln�m vy�et�en�m, p�esto nen� jasn�, jak dlouho tento stav ji� trv�.
V�n�kter�ch nemocnic�ch je zvykem na po��tku II. doby porodn� �enu p�ev�zt z�m�stnosti, kde z�st�v� v I. dob� porodn�, na speci�ln� porodn� s�l. Porodn� s�l je obvykle vybeven velk�mi jasn�mi reflektory, zdravotnick�mi n�stroji a porodn�m l��kem, kter� je opat�en� op�rkami pro nohy nebo t�meny. I kdy� je pro poskytovatele p��e, kter� zam��l� operativn� porod, toto uspo��d�n� vhodn�j��, pro �enu je nepot�ebn� p�eprava nep��jemn�. P�i norm�ln�m porodu nen� t�eba �enu p�esouvat do jin� m�stnosti na po��tku II. doby porodn�. V�I. i II. dob� porodn� lze p��i dob�e poskytovat ve stejn� m�stnosti.
Poskytovatel� �asto rozhoduj� o po��tku druh� doby porodn� tak, �e povzbuzuj� �enu, aby tla�ila, a to bu� kdy� je diagnostikov�na �pln� dilatace nebo i d��ve. Fyziologick� p��stup spo��v� v�tom, �e se �ek�, dokud �ena sama nec�t� pot�ebu tla�it. N�kdy tato pot�eba nen� p�i �pln� dilataci je�t� poci�ov�na, kdy� se v�ak �ek� deset a� dvacet minut, m��e f�ze vypuzen� plodu za��t spont�nn�. Neexistuj� ��dn� pokusy s�kontroln� skupinou o �asn�m zah�jen� tla�en� ve srovn�n� s�pozdn�m zah�jen�m tla�en� u norm�ln�ho porodu, ale ur�it� experimenty byly provedeny u epidur�ln� analgezie. Vzhledem k�tomu, �e reflex tla�it je potla�en, je snadn� toto �sil� odlo�it na dobu, kdy je temeno hlavy ji� viditeln� u po�evn�ho vchodu. Tento postup byl srovn�n se zah�jen�m tla�en� v�okam�iku, kdy byla diagnostikov�na �pln� dilatace (McGueen a Mylrea 1977, Maresh a kol. 1983, Buston a kol. 1988). Opo�d�n� tla�en� nem�lo ��dn� nebezpe�n� n�sledky pro plod nebo v�sledek porodu. U skupiny, kter� tla�ila brzy, se v�znamn� zv��il po�et porod� za pou�it� kle�t�. P�esto�e tyto v�sledky byly z�sk�ny na skupin�ch �en, kter� se podrobily epidur�ln� analgezii, jsou v�souladu s�klinick�mi zku�enostmi porodn�ch asistentek, kter� tla�en� odkl�daj� a� do okam�iku, kdy se tento reflex objev� spont�nn�. Tato praktika je pro �eny snaz�� a zd� se, �e dobu tla�en� zkracuje.
N�kdy se p�i zah�jen� tla�en� nebo p�ed n�m doporu�uje rutinn� vypr�zdnit mo�ov� m�ch�� c�vkov�n�m. Tento postup nen� nutn� a m��e zp�sobit infekci mo�ov�ho �stroj�. V�II. dob� porodn�, kdy je hlava plodu pevn� anga�ovan�, m��e b�t c�vkov�n� velmi obt��n� a dokonce i traumatick�. Doporu�uje se povzbuzovat �enu, aby mo�ila spont�nn� b�hem I. doby porodn�; u norm�ln�ho porodu je tento postup obvykle dostate�n�.
Na mnoha porodnick�ch odd�len�ch se doporu�uje praktika povzbuzovat nep�eru�ovan�, zam��en� �sil� o tla�en� v�II. dob� porodn�. Alternativou je podporovat spont�nn� vzorec vypuzovac�ho �sil� �eny (snaha o tla�en� p�i vydechov�n�). Tyto dva postupy byly srovn�v�ny v�n�kolika pokusech (Barnett a Humenick 1982, Knauth a Haloburdo 1986, Parnell a kol. 1993, Thomson 1993). Spont�nn� tla�en� vy�stilo v�t�i a� p�t relativn� kr�tk�ch (4 - 6 vte�in) pokus� s�ka�dou kontrakc�, zat�mco nep�eru�ovan� snaha trvala 10 - 30 vte�in se zadr�en�m dechem. N�sledkem druh� metody je tedy o n�co krat�� II. doba porodn�, zadr�en� dechu v�ak m��e zp�sobit odchylky v�srde�n� frekvenci a tepov�m objemu. Le��-li �ena na z�dech, pak toto m��e b�t spojeno se stla�en�m aorty a sn��en�m pr�toku krve do d�lohy. V�publikovan�ch experimentech byla pr�m�rn� hodnota pH v�art�rii ni��� u skupiny s�nep�eru�ovan�m tla�en�m, a Apgar sk�re bylo sn��en�. Dostupn� d�kazy jsou omezen�, ale je z�nich patrn�, �e nep�eru�ovan� a �asn� tla�en� vede k�m�rn�mu zkr�cen� II. doby porodn�, co� v�ak nep�in�� ��dn� v�hody; zd� se, �e to ohro�uje v�m�nu plyn� mezi matkou a plodem. V�hodn�j�� se zd� krat�� spont�nn� �sil� (Sleep a kol. 1989).
V�mnoha zem�ch se b�n� pou��v� postup tla�en� na fundus (horn� p�l d�lohy) v�II. dob� porodn�. Tato praktika m� urychlit porod, n�kdy se prov�d� kr�tce p�ed narozen�m d�t�te, jindy na po��tku II. doby. Krom� ot�zky zv��en�ho nepohodl� pro matku existuje tak� podez�en�, �e tento postup m��e po�kodit d�lohu, perineum (hr�z) a plod, av�ak ��dn� v�zkumn� �daje nejsou k�dispozici. Zd� se, �e metoda se pou��v� p��li� �asto, ani� by byla prok�z�na jej� u�ite�nost.
V�roce 1930 stanovil De Snoo trv�n� II. doby porodn� u 628 prvorodi�ek s�plodem v�pozici hlavou dol�. Zjistil, �e II. doba trv� pr�m�rn� 1 1/4 hodiny, medi�n (st�edn� hodnota) byl 1 hodina. Tyto hodnoty byly ovlivn�ny ob�asn�m v�skytem velmi dlouh�ch II. dob (10 - 14 hodin). Od t� doby je pr�m�rn� trv�n� II. doby porodn� d�no z�velk� ��sti um�l�m ukon�en�m porodu po ur�it�m maxim�ln� dlouh�m obdob�, jeho� d�lku si zvol� poskytovatel p��e. U prvorodi�ek se nyn� �asto uv�d� 45 minut jako pr�m�rn� trv�n� II. doby porodn�. Vztah mezi prodlou�en�m porodem a fet�ln� hypoxi� (nedostatkem kysl�ku u plodu) a acid�zou byl podn�tem ke zkr�cen� II. doby porodn� i v�p��padech, kdy pot��e u matky nebo plodu nebyly zjevn�. Tento postup byl zkoum�n v�kontrolovan�ch pokusech (Wood a kol. 1973, Katz a kol. 1982, Yancey a kol. 1991). Ukon�en� porodu po nekomplikovan�m pr�b�hu II. doby porodn� m�lo za n�sledek v�znamn� zv��en� hodnoty pH krve v�pupe�n�kov� art�rii, a neprok�zalo se, �e by tento postup m�l n�jak� p��nos pro d�t�. Trauma matky a n�kdy i trauma plodu, kter� vznik� ze zv��en�ho chirurgick�ho zasahov�n�, jen� je p�edpokladem tohoto postupu, lze st�� ospravedlnit. Je-li stav matky a plodu dobr�, a pokra�uje-li porod, pak nen� ��dn� d�vod se rigidn� dr�et stanoven� doby trv�n� II. doby porodn�, nap��klad 1 hodiny.
Bylo publikov�no i n�kolik studi� o n�sledn�m neonat�ln�m stavu po r�zn� dlouh�m trv�n� II. doby porodn�. Ve studii Wormerveera (Van Alten a kol. 1989, Knuist a kol. 1989) byla vy�et�ena skupina 148 novorozenc� na pH krve v�pupe�n�kov� arterii a v�druh�m t�dnu �ivota bylo zji��ov�no neurologick� sk�re (Prechtl). D�lka II. doby byla r�zn�, od m�n� ne� 60 minut (66 % prvorodi�ek) po 159 minut. Mezi trv�n�m II. doby porodn� a neonat�ln�m stavem nebyla shled�na ��dn� korelace. V�ned�vn� dob� byla publikov�na studie 6759 d�t� narozen�ch hlavi�kou nap�ed s v�hou vy��� ne� 2500 g; II. doba porodn� trvala v�ce ne� 3 hodiny v�11 % p��pad�. Nebyla shled�na ��dn� souvislost mezi trv�n�m II. doba a n�zk�m 5ti minutov�m Apgar sk�rem, neonat�ln�mi z�chvaty nebo p�elo�en�m na neonat�ln� jednotku intenz�vn� p��e (Menticoglou a kol. 1995).
Z�v�rem lze konstatovat, �e rozhodnut� o zkr�cen� II. doby porodn� by se m�la zakl�dat na pozorovan�m stavu matky a plodu a na pokroku porodu. Objev�-li se n�jak� zn�mky o poruch�ch plodu, nebo pokud se nal�haj�c� ��st neposune dol�, pak existuje p�dn� d�vod k�ukon�en� porodu, ale pokud je stav matky uspokojiv� a plod je v�dobr�m stavu, a existuj�-li d�kazy o pokroku v�sestoupen� hlavi�ky plodu, pak nen� ��dn� d�vod k�intervenci. Trv�-li v�ak II. doba porodn� u prvorodi�ek v�ce ne� 2 hodiny a v�ce ne� 1 hodinu u �en, kter� ji� rodily, sni�uje se nad�je na spont�nn� porod v�p�im��en� dlouh� dob� a ukon�en� porodu by se m�lo za��t pl�novat.
Na cel�m sv�t�, ve vysp�l�ch i rozvojov�ch zem�ch, prudce stoupl b�hem posledn�ch n�kolika des�tek let po�et operativn� proveden�ch porod�. P���iny tohoto stavu nejsou p�esn� zn�m�, ale nehled� na v��e uveden� rigidn� zast�v�n� stanoven�ho trv�n� II. doby porodn� m��e b�t v�skyt operativn�ch z�krok� p�i porodu ovlivn�n strachem ze �aloby pro zanedb�n� povinn� p��e, pohodlnost� a finan�n�m ziskem. V�zkum porodn�k� a obyvatel Holandska prok�zal, �e tendence k��ast�j��m z�sah�m byla vyv�ena p��tomnost� porodn�ch asistentek, kter� nejsou opr�vn�n� takto zasahovat, ale kter� se sna�� o uchov�n� normality a zabr�n�n� nepot�ebn�m intervenc�m. Celosv�tov� roz���en� porod� proveden�ch operativn� si zaslou�� v�ce pozornosti, nebo� nepot�ebn� z�sahy jsou �kodliv� pro matku i d�t�.
�ada pokus� (Stewart a kol. 1983, Liddell a Fisher 1985, Chen a kol. 1987, Johnstone a kol. 1987, Gardosi akol. 1989ab, Stewart a Spiby 1989, Crowley a kol. 1991, Allahbadia a Vaidya 1992, Bhardwaj a kol. 1995) nazna�uje, �e vzp��men� (vertik�ln�) poloha nebo naklon�n� se na stranu m� v�t�� v�hody ne� poloha vle�e. Vzp��men� poloha nen� tak nepohodln� a sn�ze se tla��, bolest je m�rn�j��, vyskytuje se m�n� perine�ln�ch / vagin�ln�ch traumat a infekce v�ran�ch. P�i jednom pokuse bylo zpozorov�no i krat�� trv�n� II. doby porodn� ve vzp��men� poloze. Z�hlediska v�sledku porodu se v�n�kter�ch pokusech ve vzp��men� pozici vyskytlo m�n� Apgar sk�re ni���ch ne� 7.
Vertik�ln� nebo vzp��men� poloha, a� s�pou�it�m porodn� stoli�ky �i bez n�, m��e zp�sobit v�ce labi�ln�ch trhlin (trhlin na velk�ch stydk�ch pysc�ch), v�sledky nazna�uj� zv��en� v�trhlin�ch t�et�ho stupn�, i kdy� �daje dostupn� pro anal�zu byly velmi omezen�. U �en, kter� zaujaly vzp��menou polohu, se zv��ilo procento poporodn�ho krv�cen�. P���ina nebyla zat�m zji�t�na; mo�n� je ve vzp��men� poloze m��en� ztr�ty krve p�esn�j��, ale rozd�l mohl vzniknout i zv��en�m tlakem na pelvick� a vulv�ln� ��ly (��ly v�p�nvi a vn�j��ch rodidlech) (Liddell a Fisher 1985, Gardosi a kol. 1989, Crowley a kol. 1991). V�jednom experimentu byl �tvrt� den po porodu zaznamen�n ni��� hemoglobin, rozd�l v�ak nebyl v�znamn�.
Poloha matky v�II. dob� porodn� ovliv�uje stav plodu podobn� jako v�I. dob�. V�zkumy prokazuj� ni��� v�skyt abnorm�ln�ch vzorc� srde�n� frekvence u vzp��men� polohy, a v�pr�m�ru vy��� pH krve v�pupe�n�kov� art�rii. V�n�kolika pokusech byly �eny dot�z�ny, kter� poloze d�vaj� p�ednost - bylo zji�t�no, �e �eny up�ednost�uj� vzp��menou polohu, kter� pro n� p�edstavuje men�� porodn� bolesti a bolesti zad. Poloha na porodn�m l��ku s�nohami v�op�rk�ch byla pro��v�na jako m�n� pohodln� a v�ce bolestiv�, nav�c br�nila v�pohybu. �eny, kter� rodily v�t�to pozici, by v�budoucnu r�dy m�ly mo�nost si vybrat vzp��menou polohu (Stewart a Spiby 1989, Waldenstrom a Gottvall 1991).
M�ra pozitivn�ho ��inku vertik�ln� polohy z�le�� na schopnostech osoby asistuj�c� u porodu a jej�ch zku�enostech s�jinou polohou, ne� je poloha vle�e na z�dech. Ur�it� znalosti o p�ednostech jin�ch poloh a ochota pe�ovat o �eny v�r�zn�ch poloh�ch m��e porod podstatn� zm�nit.
Z�v�rem lze shrnout, �e u I. i II. doby porodn� si �eny mohou zvolit jakoukoli polohu s�t�m, �e je dobr� nele�et dlouhou dobu na z�dech. M�ly by b�t povzbuzov�ny k�tomu, aby si vyzkou�ely, co je pro n� nejpohodln�j��, a jejich volba by m�la b�t podpo�ena. Porodn� asistentky pot�ebuj� v�cvik ve veden� porod� v�jin�ch poloh�ch, ne� je poloha vle�e na z�dech, aby nebyly ve v�b�ru polohy inhibuj�c�m faktorem.
Po�kozen� perinea (hr�ze) je jedn�m z traumat, kter�m �asto p�i porodu �eny trp�, a n�kdy je to dokonce pova�ov�no za norm�ln�. Existuje n�kolik technik a postup�, kter� jsou zam��eny na redukci tohoto po�kozen� nebo na jeho zm�rn�n� do zvl�dnuteln�ch dimenz�.
Postup ochrany perinea p�i porodu hlavy plodu je pops�n v�mnoha u�ebnic�ch: prsty jedn� ruky (obvykle prav�) chr�n� perineum, zat�mco druh� ruka tla�� na hlavu, a kontroluje tak rychlost vypuzen� plodu, ��m� se p�edch�z� nebo m�rn� po�kozen� perine�ln�ch tk�n�. Je mo�n�, �e se t�mto man�vrem p�edejde perine�ln� trhlin�, ale je tak� mo�n�, �e tlak na hlavu plodu br�n� deflek�n�mu pohybu hlavy a odv�d� ji ze stydk�ho oblouku k�perineu, ��m� se riziko perine�ln�ho po�kozen� zv�t��. Vzhledem k�tomu, �e nebylo provedeno ��dn� vyhodnocen� t�to techniky ani jej�ho opaku: nedot�k�n� se perinea ani hlavy v�t�to f�zi porodu, nen� mo�n� ur�it, kter� strategie je v�hodn�j��. Technika ochrany perinea rukama porodn�ka se l�pe prov�d� v�poloze vle�e na z�dech. Je-li �ena ve vzp��men� poloze, m��e asistuj�c� osoba perineum chr�nit "naslepo" nebo ji nezb�v�, ne� se ��dit strategi� nezasahov�n�.
Jinou technikou, kter� m� sn��it riziko po�kozen� perinea, je mas� perinea v�posledn� f�zi II. doby porodn�, ��m� by se m�ly tk�n� rozt�hnout. Technika nebyla nikdy ��dn� zhodnocena, existuj� v�ak pochyby o ��inku vytrval�ho mas�rov�n� tk�n�, kter� je ji� vysoce vaskularizovan� (prokrven�) a edemat�zn� (otekl�).
Jin� man�vry, o jejich� efektivnosti neexistuj� dostate�n� d�kazy, jsou r�zn� metody porodu ramen a b�icha d�t�te po porodu hlavy. Nen� jist�, jestli jsou tyto man�vry v�dy pot�ebn� a zda jsou vhodn�. V�zkumn� data nejsou o tomto t�matu dostupn�. Mezin�rodn� perinat�ln� epidemiologcik� jednotka v�Oxfordu nyn� v�ak prov�d� n�hodn� rozd�len� pokus s�kontroln� skupinou s�n�zvem P��e o perineum p�i porodu - zasahovat �i nikoli , kter� by m�l poskytnout �daje o ��inku r�zn�ch p��stup� k�porodu hlavy a ramen plodu na perineum (McCandlish 1996).
Perine�ln� trhlina vznik� �asto, zejm�na u prvorodi�ek. Trhliny I. stupn� n�kdy ani nemusej� b�t �ity, trhliny II. stupn� mohou b�t se�ity snadno v�lok�ln� analgezii a zpravidla bez komplikac�. Trhliny III. stupn� mohou m�t v�n�j�� n�sledky a m�ly by b�t, je-li to mo�n�, se�ity porodn�kem v�dob�e vybaven� nemocnici, aby se zabr�nilo fek�ln� inkontinenci (necht�n�mu �niku stolice) a/nebo fek�ln�m fistul�m.
Episiotomie se prov�d� �asto, ale v�r�zn� m��e. V�USA se prov�d� u 50 - 90 % �en, kter� rod� sv� prvn� d�t�, a episiotomie se tak stala nejb�n�ji prov�d�n�m chirurgick�m z�sahem v�t�to zemi (Thacker a Banta 1983, Cunningham a kol. 1989, Woolley 1995). V�mnoha zdravotnick�ch za��zen�ch se dodr�uj� obecn� pravidla, mezi n� m��e pat�it i proveden� episiotomie u v�ech prvorodi�ek. V�Holandsku dosahuj� porodn� asistentky celkov� �etnosti 24,5 % episiotomi�, z�nich� je 23,3 % mediolater�ln�ch (�ikmo st�i�en�ch) a 1,2 % jsou vedena po st�edn� linii (Pel a Heres 1995). Episiotomie veden� po st�edn� linii se snadn�ji se��vaj� a jejich p�ednost� je i men�� plocha zjizven� tk�n�, zat�mco mediolater�ln� episiotomie se ��inn�ji vyh�baj� an�ln�mu sv�ra�i a kone�n�ku. Dobr�mi d�vodu pro proveden� episiotomie u porodu, kter� do t�to doby prob�h� norm�ln�, jsou: znaky poruchy plodu; nedostate�n� pokrok porodu; nebezpe�� trhliny III. stupn� (v�etn� trhliny III. stupn� z�p�edchoz�ho porodu).
V�echny t�i indikace jsou opodstatn�n�, p�esto�e se trhlina III. stupn� obt��n� predikuje. V�skyt trhlin III. stupn� je asi 0,4 %, diagn�za "nebezpe�� trhliny III. stupn�" by se tedy m�la ur�ovat p��le�itostn�, jinak nem� v�znam.
V�literatu�e se uv�d�j� krom� v��e uveden�ch je�t� dal�� d�vody pro liber�ln� prov�d�n� episiotomie. Pat�� mezi n� argumenty, �e p��m�m, �ist�m chirurgick�m �ezem se nahrad� nepravideln� tr�n� poran�n�, �ez se snadn�ji napravuje a hoj� se l�pe ne� trhlina (Cunningham a kol. 1989), �e liber�ln� prov�d�n� episiotomie je prevenc� v�n�ch perine�ln�ch traumat, �e episiotomi� se p�edch�z� po�kozen� hlavy plodu a �e episiotomie p�sob� jako prevence po�kozen� sval� p�nevn�ho dna, ��m� se p�edch�z� mo�ov� inkontinenci (necht�n�mu �niku mo�i).
V�n�kolika n�hodn� rozd�len�ch pokusech byly zkoum�ny d�kazy na podporu p�edpokl�dan�ch v�hod liber�ln�ho prov�d�n� episiotomie (Sleep a kol. 1984, 1987, Harrison a kol. 1984, House a kol. 1986, Argentine episitomy trial 1993). �daje z�skan� z�t�chto pokus� neposkytuj� d�kazy, kter� by podpo�ily tuto praktiku. Liber�ln� u��v�n� episiotomie je spojeno s�vy��� m�rou perine�ln�ch traumat a ni���m po�tem �en s�nepo�kozen�m perineem. �eny ve skupin�ch s�liber�ln�m a omezen�m prov�d�n�m episiotomie pro�ily srovnatelnou perine�ln� bolest, kter� byla vyhodnocena 10 dn� a 3 m�s�ce po porodu. Neexistuj� ��dn� d�kazy o ochrann�m ��inku episiotomie na stav plodu. V�n�sledn�m v�zkumu, kter� zahrnoval obdob� a� 3 roky po porodu, nebyl shled�n ��dn� ��inek liber�ln�ho u��v�n� episiotomie na mo�ovou inkontinenci. V�pozorovac� studii 56 471 porod�, kter� byly vedeny porodn�mi asistentkami, byl v�p��pad�, �e episiotomie nebyla proveden, v�skyt trhlin III. stupn� 0,4 %, v�sledek byl stejn� po proveden� mediolater�ln� episiotomie; v�skyt u episiotomie veden� po st�edn� linii byl 1,2 % (Pel a Heres 1995).
Poskytovatel p��e, kter� prov�d� episiotomii, by m�l um�t trhliny a episiotomii n�le�it� za��t. M�l by b�t adekv�tn� vy�kolen. Episiotomie by m�la b�t provedena v�lok�ln� anest�zii, po u�in�n� ��dn�ch opat�en� pro prevenci infekce HIV a hepatitidy (viz 2.8).
Z�v�rem lze ��ci, �e neexistuj� ��dn� spolehliv� d�kazy o tom, �e liber�ln� nebo rutinn� prov�d�n� episiotomie m� p��zniv� ��inky, existuj� v�ak jasn� d�kazy o tom, �e m��e zp�sobit �kodu. P�i porodu, kter� do t�to f�ze prob�hal norm�ln�, m��e b�t pro episiotomii opodstatn�n� indikace, ale doporu�uje se omezen� prov�d�n� tohoto z�sahu. Procento episiotomi�, kter�ho bylo dosa�eno v�anglick�m pokusu (10 %) bez po�kozen� matky nebo d�t�te (Sleep a kol. 1984), by m�lo b�t c�lem.