V�t�to f�zi porodu doch�z� k�odd�len� placenty a vypuzen� plodu; pro matku p�edstavuje hlavn� riziko krv�cen� b�hem nebo po odd�len� placenty, a retence (zadr�en�) placenty. Poporodn� krv�cen� je jednou z�hlavn�ch p���in �mrt� matek; naprost� v�t�ina t�chto p��pad� se vyskytuje v�rozvojov�ch zem�ch (Kwast 1991). V�skyt poporodn�ho krv�cen� a retence placenty se zvy�uje, jsou-li p��tomny predispozi�n� faktory, jako nap��klad v�ce�etn� t�hotenstv� nebo nadbytek plodov� vody ve�vaku blan, a komplikovan� porod: urychlen� porodu, nepostupuj�c� porod nebo operativn� vagin�ln� porod (nap�. pomoc� kle�t�) (Gilbert a kol. 1987). Poporodn� krv�cen� a retence placenty se tak� vyskytuje �ast�ji, jsou-li tyto komplikace p��tomny v�porodn� anamn�ze �eny (Doran a kol. 1955, Hall a kol. 1987, WHO 1989). Do ur�it� m�ry tedy lze b�hem t�hotenstv� a v�pr�b�hu porodu rozpoznat �eny se zv��en�m rizikem v�III. dob� porodn�. V�n� poporodn� krv�cen� a/nebo retence placenty v�ak n�kdy m��e nastat i u �en s�n�zk�m rizikem a po b�n�m pr�b�hu I. a II. doby porodn�. Veden� III. doby porodn� m��e ovlivnit v�skyt t�chto komplikac� a mno�stv� ztracen� krve. Bylo navr�eno n�kolik opat�en� s�c�lem prevence t�chto komplikac�, kter� byly vyhodnoceny v�n�hodn� rozd�len�ch pokusech a n��e o nich pojedn�me.
Uterotonika (l�ky, kter� posiluj� nap�t� d�lohy, nap�. kontrakce) mohou b�t aplikov�na profylakticky (preventivn�) v�r�zn�ch f�z�ch III. doby porodn�. Nej�ast�ji se aplikuj� intramuskul�rn� okam�it� s�porodem p�edn�ho ram�nka, nebo ihned po porodu d�t�te. Obvykle pod�van� a zkouman� l�ky jsou oxytocin a deriv�ty n�melov�ch alkaloid�, nap��klad ergometrin, nebo kombinace obou t�chto l�tek - syntometrin (Daley 1951, McGinty 1956, Friedman 1957, Newton a kol. 1961, Howard a kol. 1964, Hacker a Biggs 1979, Rooney a kol. 1985, Prendiville a kol. 1988, Thornton a kol. 1988, Begley 1990). Jak oxytocin, tak deriv�ty n�melov�ch alkaloid� sni�uj� odhadovanou ztr�tu krve po porodu, ��inek n�melov�ch alkaloid� je v�ak o n�co slab�� ne� ��inek oxytocinu. ��inek na retenci placenty nen� zat�m jasn�, i kdy� existuj� ur�it� �daje, kter� nazna�uj�, �e rutinn� pod�n� uterotonik m��e zv��it riziko retence (zadr�en�) placenty.
Komplikace, kter� uterotonika zp�sobuj�, jsou nevolnost, bolesti hlavy a poporodn� hypertenze (vysok� krevn� tlak). Vyskytuj� se �ast�ji u deriv�t� n�melov�ch alkaloid�. S�uterotoniky byly tak� spojeny vz�cn�, ale z�va�n� p��pady morbidity (nemocnosti) matek, zejm�na s�ergometrinem: srde�n� z�stava a intracerebr�ln� krv�cen� (do mozku), infarkt myokardu, poporodn� eklampsie (chorobn� stav spojen� s�k�e�emi a vysok�m krevn�m tlakem) a plicn� ed�m (otok). Vzhledem k�tomu, �e tyto p��pady jsou tak vz�cn�, nemohou n�hodn� rozd�len� pokusy poskytnout pou�iteln� informace o rozsahu, ve kter�m mohou b�t p�isuzov�ny uterotonik�m. Dostupn� �daje nazna�uj�, �e je l�pe aplikovat oxytocin ne� deriv�ty n�melov�ch alkaloid�. V�tropick�m podneb� je oxytocin nav�c stabiln�j�� ne� ergometrin nebo metylergometrin (Hogerziel a kol. 1992, 1994).
Vzhledem k�tomu, �e or�ln� aplikace tablet by byla v��ad� rozvojov�ch zem�ch mnohem snaz��, a tablety by nav�c byly v�tropick�ch podm�nk�ch stabiln�j�� ne� injekce, byl proveden n�hodn� rozd�len� pokus na v�zkum ��inku tablet ergometrinu podan�ch ihned po porodu. V�sledek p�inesl zklam�n�: ve srovn�n� s�placebem m�l l�k nepatrn� ��inek na ztr�tu krve po porodu (De Groot a kol. 1996).
Kontrolovan� tah za pupe�n� ���ru znamen� opatrn�, jemn� tah za pupe�n� ���ru spojen� s�protitlakem sm�rem vzh�ru na d�lohu vyv�jenou rukou, kter� je polo�ena t�sn� nad symphisis pubis (stydkou kost). Tento postup byl ve dvou pokusech s�kontroln� skupinou srovn�v�n s�m�n� aktivn�mi p��stupy, kter� se n�kdy zakl�daly na tlaku na fundus (horn� p�l d�lohy) (Bonham 1963, Kemp 1971). U skupin, kde byl proveden kontrolovan� tah za pupe�n�k, byla zji�t�na men�� ztr�ta krve a krat�� trv�n� III. doby porodn�, pokusy v�ak neposkytuj� dostate�n� �daje, aby mohly b�t u�in�ny definitivn� z�v�ry o v�skytu poporodn�ho krv�cen� a manu�ln�ho odstran�n� placenty. V�jednom pokuse bylo pou�it� kontrolovan�ho tahu pro pacientky m�n� nep��jemn�. Ve 3 % p��pad� v�ak do�lo k�p�etr�en� pupe�n� ���ry. Vz�cnou, ale v�nou komplikac�, kter� je spojena s�touto metodou, je inverze (p�eto�en�) d�lohy. A�koli se toto spojen� m��e v�zat jen k�nespr�vn�mu pou�it� t�to metody, v�skyt inverze d�lohy je v�n�m probl�mem. U v��e uveden�ch pokus� byla data z�ejm� z�sk�na u �en v�poloze vle�e na z�dech. Porodn� asistentky, kter� pe�uj� o �eny ve vzp��men� poloze b�hem II. a III. doby porodn�, se domn�vaj�, �e III. doba je krat�� a odd�len� placenty je snaz��, i kdy� ztr�ta krve je v�t�� ne� v�poloze vle�e. Av�ak krom� ztr�ty krve nebyly tyto aspekty zkoum�ny ve�studi�ch s n�hodn�m rozd�len�m. D� se p�edpokl�dat, �e prov�d�t kontrolovan� tah za pupe�n� ���ru ve vzp��men� poloze bude n�ro�n�j��.
Kombinovan� ��inek uterotonik a kontrolovan�ho tahu za pupe�n� ���ru se n�kdy naz�v� souhrnn�m term�nem "aktivn� veden� porodu ve t�et� dob�" , na rozd�l od vy�k�vac�ho nebo fyziologick�ho p��stupu. N�kdy tento postup zahrnuje i �asn� podv�z�n� pupe�n� ���ry, zvl�t� proto, �e u kontrolovan� tahu za pupe�n� ���ru je podv�z�n� povinn�. Av�ak vzhledem k�tomu, �e hlavn� ��inek t�to praktiky dopad� na novorozence, budeme se t�mto aspektem zab�vat samostatn�.
V�literatu�e si aktivn� veden� III. doby porodn� ve srovn�n� s�vy�k�vac�m p��stupem vede dob�e, p�edev��m d�ky tomu, �e doch�z� m�n� �asto k�poporodn�mu krv�cen� a poporodn� hladina hemoglobinu je vy��� (Prendiville a kol. 1988, Harding a kol. 1989, Begley 1990, Thigalathan a kol. 1993). U dvou nejv�t��ch pokus�, v�Bristolu a Dublinu (Prendiville a kol. 1988, Begley 1990), nejsou v�sledky vztahuj�c� se k��astosti krevn� transf�ze a manu�ln�ho odstran�n� placenty identick�. V�obou pokusech m�lo aktivn� veden� za n�sledek nevolnost, zvracen� a hypertenzi, co� bylo pravd�podobn� zp�sobeno aplikac� ergometrinu.
Ur�it� pozn�mky k�t�mto n�lez�m mohou b�t opodstatn�n�. Poporodn� krv�cen� je definov�no WHO jako ztr�ta krve >= 500 ml (WHO 1990). Diagn�za m��e b�t stanovena klinick�m odhadem ztr�ty krve; tento odhad je v�ak �asto v�znamn� podhodnocen. Tato definice je zjevn� ovlivn�na skute�nost�, �e v�mnoha ��stech sv�ta p�edstavuje pro �enu ztr�ta 500 ml krve ohro�en� �ivota, zejm�na kv�li vysok�mu v�skytu t�k� an�mie. P�esto, m���me-li ztr�tu krve �zkostliv� pe�liv�, je jej� pr�m�rn� hodnota u vagin�ln�ho porodu okolo 500 ml, a zhruba 5 % �en ztrat� p�i vagin�ln�m porodu 1000 ml krve (Pritchard a kol. 1962, Newton 1966, De Leeuw a kol. 1968, Letsky 1991). V�bristolsk�m pokuse (Predndiville a kol. 1988) ztratilo 18 % �en ze skupiny s�fyziologick�m veden�m porodu v�III. dob� >= 500 ml, a pouze 3 % ztratily > 1000 ml.
U zdrav� populace (co� se t�k� v�t�iny �en z�vysp�l�ch zem�) m��eme pova�ovat poporodn� ztr�tu krve za fyziologickou a� do 1000 ml, co� si nevy�aduje jinou l��bu ne� pod�n� uterotonik. V�mnoha rozvojov�ch zem�ch je v�ak t�eba aplikovat jin� normy. Hranice 500 ml stanoven� WHO by m�la b�t pova�ov�na za alarmuj�c� linii, ak�n� linie je dosa�ena v�p��pad�, �e jsou ohro�eny �ivotn� d�le�it� funkce �eny. U zdrav�ch �en toto obvykle nast�v� a� po ztr�t� krve > 1000 ml. Tento rozd�l je kritick� z�hlediska snahy minimalizovat nepot�ebn� krevn� transf�ze a rizika s�nimi spojen�, v�etn� infekce HIV.
Zat�m nelze u�init definitivn� z�v�r o hodnot� aktivn�ho veden� porodu v�III. dob� u zdrav� populace s�n�zk�m rizikem. Term�n "aktivn� veden�" se u��v� pro kombinaci r�zn�ch z�sah� s�rozd�ln�mi ��inky a vedlej��mi ��inky. V�echny pokusy, kter� srovn�valy aktivn� veden� s�vy�k�vac�m p��stupem, byly provedeny na klinik�ch, kde bylo aktivn� veden� norm�ln�m postupem. Je t�eba prov�st pokus v�prost�ed�, kde je norm�ln� aktivn� veden� i vy�k�vac� p��stup. V�skyt v�n�ch, i kdy� vz�cn�ch komplikac� (srde�n� komplikace, eklampsie, inverze d�lohy atd.) nelze v�n�hodn� rozd�len�ch pokusech zkoumat, p�esto v�ak tato skute�nost m��e m�t z�sadn� v�znam pro rozhodov�n� o tom, zda a kdy se aktivn� veden� doporu�uje pro �ir�� populaci. V�n� pochybnosti o rutinn�m profylaktick�m pou��v�n� ergometrinu nebo kombinace oxytocinu a ergometrinu jsou opodstatn�n�, a podobn� se vztahuje i na kontrolovanou trakci pupe�n� ���ry jako rutinn�ho postupu.
Z�v�rem lze shrnout, �e aplikace oxytocinu ihned po porodu p�edn�ho ram�nka nebo po porodu d�t�te se zd� v�hodn�, zejm�na u �en s�vy���m rizikem poporodn�ho krv�cen� nebo u �en, kter� jsou ohro�en� i malou ztr�tou krve, nap��klad �eny s�t�kou an�mi�. Pochybnosti z�st�vaj� u kombinace s�kontrolovan�m tahem za pupe�n� ���ru a u rutinn� aplikace u zdrav�ch �en s�n�zk�m rizikem. Doporu�en� t�to praktiky by znamenalo, �e v�hody tohoto veden� vyv�� nebo dokonce p�esahuj� rizika, v�etn� potenci�ln�ch vz�cn�ch, ale v�n�ch rizik, kter� se mohou prok�zat teprve v�budoucnosti. Dle na�eho n�zoru je p��li� brzy na to, abychom doporu�ili tento zp�sob aktivn�ho veden� porodu v�III. dob� porodn� u norm�ln�ch porod� s�n�zk�m rizikem, i kdy� bereme na v�dom� p�edchoz� doporu�en� dan� WHO (1990, 1994c). Pokud se z�r�zn�ch d�vod� aktivn� veden� uplatn�, z�stane �ada ot�zek nezodpov�zena, v�etn� optim�ln�ho na�asov�n� profylaktick�ch oxytocinov�ch injekc�.
Pupe�n� ���ra m��e b�t podv�z�na okam�it� po narozen� d�t�te nebo i pozd�ji a toto na�asov�n� m��e m�t vliv na matku nebo d�t� (Prendiville a Elbourne 1989). Vliv na matku byl zkoum�n v�n�kolika pokusech (Dunn a kol. 1966, Botha 1968, Nelson a kol. 1980). Nebyl zji�t�n ��dn� d�kaz o v�znamn�m vlivu doby podv�z�n� ���ry na v�skyt poporodn�ho krv�cen� nebo na transf�zi d�t� matka. Vliv na novorozence byl zkoum�n v�pozorovac�ch studi�ch a n�hodn� rozd�len�ch pokusech.
Existuje �ada pozorovac�ch studi� o vlivu okam�iku podv�z�n� pupe�n� ���ry na novorozence (Buckels a Usher 1965, Spears a kol. 1966, Yao a kol. 1971, Nelson a kol. 1980). Pokud je hned po narozen� novorozenec polo�en na t�i minuty na �rove� vulvy nebo n��e je�t� p�ed podv�z�n�m ���ry, p�esune se asi 80 ml krve z�placenty na d�t� (Yao a kol. 1971, 1974, Dunn 1985). �erven� krvinky obsa�en� v�tomto objemu jsou brzy zni�eny hemol�zou, av�ak d�t�ti je poskytnuta z�soba asi 50 mg �eleza, co� sni�uje v�skyt an�mie zp�soben� nedostatkem �eleza pozd�ji v�d�tstv� (Michaelsen a kol. 1995, Pisacane 1996). Teoreticky by tato transf�ze krve z�placenty na d�t� mohla zp�sobit hypervol�mii, polycyt�mii a hyperviskozitu, a tak� hyperbilirubin�mii. Tyto ��inky byly zkoum�ny v��ad� experiment� (Prendiville a Elbourne 1989). D�ti, jim� byla pupe�n� ���ra podv�z�na brzy, maj� ni��� hladinu hemoglobinu a hematokrit�. Z�hlediska neonat�ln�ch poruch d�ch�n� nebyly mezi t�mito dv�ma postupy shled�ny v�znamn� rozd�ly. Neonat�ln� hladiny bilirubinu byly po �asn�m podv�z�n� pupe�n� ���ry ni���, av�ak klinicky v�znamn� rozd�ly mezi t�mito postupy nebyly zji�t�ny, a t� nebyly zji�t�ny rozd�ly v�neonat�ln� morbidit� (nemocnosti novorozenc�).
Pozd�j�� podv�z�n� ���ry (nebo v�bec ��dn�) je postupem fyziologick�m, a �asn� podv�z�n� je z�sahem, kter� m� b�t opodstatn�n. "Transf�ze" krve z�placenty na d�t� je p�i pozdn�m podv�z�n� fyziologick�, a negativn� ��inky t�to transf�ze nejsou pravd�podobn�, zejm�na u norm�ln�ch p��pad�. Po abnorm�ln�m pr�b�hu t�hotenstv� nebo porodu, nap��klad v�p��pad� alergizace Rh faktoru nebo p�i p�ed�asn�m porodu, m��e pozd�j�� podv�z�n� ���ry zp�sobit komplikace, u norm�ln�ho porodu by v�ak pro z�sah do p�irozen�ho procesu m�l existovat opodstatn�n� d�vod.
Pokud se praktikuje kontrolovan� tah za pupe�n� ���ru po aplikaci oxytocinu, co� se d�je na mnoha porodnick�ch odd�len�ch po cel�m sv�t�, je �asn� nebo relativn� �asn� podv�z�n� ���ry povinn�. Av�ak i tam, kde se vyu�uje a praktikuje pozd�j�� podv�z�n�, tj. pot�, co v�pupe�n� ����e ustala pulsace, obvykle po 3 - 4 minut�ch, nebyly zaznamen�ny nep��zniv� ��inky. Nejnov�j�� v�zkumy nav�c podporuj� pozd�j�� podv�z�n� ���ry, nebo� m��e p�sobit jako prevence d�tsk� an�mie zp�soben� nedostatkem �eleza, co� m��e m�t velk� v�znam zvl�t� v�rozvojov�ch zem�ch (Michaelsen a kol. 1995, Pisacane 1996). P�esto�e jsou v�sou�asn� dob� d�kazy ur�uj�c� rozhodov�n� o �asn�m nebo pozd�j��m podv�z�n� pupe�n� ���ry nedostate�n�, zasluhuje si tento probl�m jist� v�ce pozornosti.
Ihned po narozen� d�t�te by se m�la obr�tit pozornost na jeho zdravotn� stav. Takov� o�et�en� je ned�lnou sou��st� p��e p�i norm�ln�m porodu, a Sv�tov� zdravotnick� organizace zd�raz�uje v�znam jednotn�ho p��stupu k�p��i o matku a d�t� (WHO 1994c). Poporodn� p��e zahrnuje zaji�t�n� pr�chodnosti d�chac�ch cest, udr�en� t�lesn� teploty d�t�te, podv�z�n� a odst�ihnut� pupe�n� ���ry a co mo�n� nej�asn�j�� p�ilo�en� novorozence k�prsu matky. Ka�d� tento krok byl p�edm�tem rozs�hl�ho v�zkumu a diskuse, sou�asn� Technick� pracovn� skupina pro norm�ln� porod v�ak m��e referovat o pr�ci a doporu�en�ch Technick� pracovn� skupiny pro nezbytnou p��i o novorozence (WHO 1996). V�t�to zpr�v� je stru�n� zm�n�no jen n�kolik aspekt� poporodn� p��e o novorozence.
Okam�it� po narozen� mus� b�t d�t� osu�eno tepl�mi ru�n�ky nebo plenami a polo�� se matce na b�icho nebo do n�ru��. Sou�asn� se zhodnot� zdravotn� stav d�t�te a zajist� se pr�chodnost d�chac�ch cest (je-li to t�eba). Je d�le�it� udr�ovat t�lesnou teplotu d�t�te; u novorozenc�, kte�� jsou v�chladn�m prost�ed� porodn�ch m�stnost�, m��e teplota zna�n� poklesnout a sou�asn� se vyskytnou metabolick� pot��e. Pokles teploty d�t�te m��e b�t zm�rn�n t�lesn�m kontaktem mezi matkou a d�t�tem.
�asn� t�lesn� kontakt mezi matkou a d�t�tem je d�le�it� i z�jin�ch d�vod�. Psychologicky podn�cuje matku a d�t�, aby se spolu sezn�mily. Po narozen� se na d�tech usazuj� bakt�rie; pro novorozence je v�hodn�, kdy� je v�kontaktu s�bakt�riemi v�k��i sv� matky a kdy� se na n�m neusazuj� bakt�rie poskytovatel� p��e nebo nemocni�n� bakt�rie. V�echny tyto v�hody se obt��n� prokazuj�, p�esto jsou v�ak hodnov�rn�. M�lo by b�t podporov�no �asn� s�n� / kojen� v�prvn� hodin� po porodu o (WHO/UNICEF 1989). Vliv stimulace bradavky na stahy d�lohy a poporodn� ztr�tu krve by m�l b�t je�t� prozkoum�n. Byla provedena jedna n�hodn� rozd�len� studie (Bullough a kol. 1989), av�ak pouze s�tradi�n�mi poskytovateli p��e. Vliv �asn�ho s�n� na ztr�tu krve nemohl b�t stanoven. Je t�eba prov�st v�zkum s�profesion�ln�mi poskytovateli p��e.
P�est�i�en� pupe�n� ���ry by se m�lo prov�d�t steriln�mi n�stroji, kter� jsou bu� na jedno pou�it�, nap��klad z�bra�ny pro �ist� porod, nebo kter� jsou pe�liv� dekontaminov�ny sterilizac�. Pro prevenci infekce je toto zdaleka nejd�le�it�j��.
Placenta by m�la b�t pe�liv� prozkoum�na, aby se zjistily eventu�ln� abnormality (infarkty, hematomy, abnorm�ln� upnut� pupe�n� ���ry), ale p�edev��m proto, aby se zjistilo, zda je placenta cel�. Existuje-li podez�en�, �e ��st placenty chyb�, m�ly by b�t u�in�ny p��pravy na prozkoum�n� d�lo�n� dutiny. Chyb�-li ��st vaku blan, nen� vy�et�en� d�lohy nutn�. V�n�kter�ch zem�ch je zvykem, �e po porodu porodn� asistentka rutinn� vy�et�� d�lo�n� dutinu provede revizi d�lohy . Neexistuj� v�ak sebemen�� d�kazy o tom, �e tento postup je u�ite�n�; naopak, m��e zp�sobit infekci nebo mechanick� trauma �i dokonce �ok. Tot� plat� pro dal�� postup v�plach dutiny d�lo�n� po porodu. Matka by m�la b�t prvn� hodinu po porodu pozorn� sledov�na. Mezi nejd�le�it�j�� kontroly pat�� mno�stv� ztracen� krve a v��ka fundu: nestahuje-li se d�loha dostate�n�, m��e se v�dutin� d�lo�n� nahromadit krev. Je-li ztr�ta krve abnorm�ln� a d�loha se dostate�n� nestahuje, m��e pomoci jemn� mas� d�lohy. Je nezbytn� zajistit, aby stahy d�lohy nebyly inhibov�ny pln�m mo�ov�m m�ch��em. Abnorm�ln� ztr�ta krve, odhadnut� na v�ce ne� 500 ml, by m�la b�t o�et�ena uterotoniky: ergometrin nebo oxytocin intramuskul�rn�. Stav matky je rovn� d�le�it�: m�l by b�t zhodnocen krevn� tlak, puls a teplota, a tak� celkov� zdravotn� stav.