- Definice normálního porodu
- Prospěšné praktiky
- Škodlivé praktiky
- Výběr porodnice
- Porodní plán
- Problematické postupy
Navštívíte-li dnes kteroukoliv českou porodnici, personál se nejspíš bude usmívat, dozvíte se, že rodičky maximálně respektuje, že „je zvyklý pracovat s porodními plány“, podporuje 24hodinový kontakt matek a dětí, kojení, atd. Matky by tedy měly být po právu spokojené. Jsou?
Je to složitější. Obecně dnes platí, že spokojené s péčí jsou ty ženy, které se na porod příliš nepřipravují a nemají žádné požadavky, které by kolidovaly se zvyklostmi porodnice. Naopak matky poučenější, vzdělanější, které mají o svém porodu konkrétní představy, v porodnici tvrdě narazí. Bude jim možná důrazně vysvětleno, že v zájmu bezpečí jejich dítěte je třeba absolvovat… a následuje dlouhý výčet zákroků a nařízení. Navíc prý o porodu nemohou jako matky téměř nijak rozhodovat, neboť za jeho průběh a výsledek zodpovídají lékaři. Dokonce dnes není vzácností vyslechnout otázku (spíše řečnickou) „Proč tedy s těmito náročnými požadavky nerodíte raději doma?“, případně hrozbu, pro případ, že žena bude na svých přáních trvat „Tak to běžte raději jinam!“
A o jaké požadavky se vlastně jedná? Většina poučených rodičů dnes očekává, že porodnice umožňují porodit podle nejnovějších odborných doporučení, plynoucích ze spolehlivých výzkumů – např. WHO (Světová zdravotnická organizace). Svobodná volba polohy ve všech dobách porodních, zásahy a medikace pouze v opodstatněných případech na základě informovaného souhlasu, doprovod dle matčina přání, odchod domů podle potřeby rodičů atd. A nad tím vším atmosféra důvěry, absence pocitu ohrožení, vědomí, že budu jako matka naprosto respektována.
Zní to jako utopie? Výjimečná filosofie několika „alternativních“ porodnic? To je smutné, měla by to být totiž naprostá samozřejmost všude. Doporučení WHO nejsou sice právně závazná, ale je tu ještě legislativa. A ta dává matkám téměř neomezenou možnost o svém těle a dítěti rozhodovat a zdravotníkům ukládá poskytovat péči v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy.
V porodnici si lze „svůj“ porod prosadit, někdy ale za cenu ztráty energie, kterou bychom měly využít spíš pro sebe a své děti. Přesto doporučujeme se vždy o domluvu se zdravotníky pokusit, obzvlášť pokud je žena přesvědčena o správnosti svých rozhodnutí a má pro ně navíc i odborné důkazy. Posilující zkušenost normálního porodu a harmonický počátek soužití s dítětem rozhodně stojí za to!
Tento text vznikl zejména jako podpora komunikace mezi matkami, respektive rodiči a zdravotníky během porodu v porodnici. Přejeme všem zainteresovaným mnoho trpělivosti a přátelské vyjednávání. A samozřejmě – mnoho šťastně narozených dětí!
Podle WHO (Světová zdravotnická organizace):
Normální porod definujeme jako: spontánně započatý, s nízkým rizikem na počátku I. doby porodní, které je neměnné během celé I. i II. doby porodní. Dítě se narodí spontánně v pozici hlavou napřed, v období mezi ukončeným 37. a 42. týdnem těhotenství. Po porodu jsou matka i dítě v dobrém stavu.
Cílem péče je zajistit dobré zdraví matky a dítěte s minimální možnou mírou intervence, která je indikovaná pro bezpečí matky a dítěte. Tento přístup nutně vede k závěru, že při normálním porodu by pro intervenci do přirozeného průběhu měl existovat opodstatněný důvod.
WHO: Péče v průběhu normálního porodu
Podle ENCA (European Network of Childbirth Associations – Evropská síť porodních organizací): Normální porod je takový porod, který začne a postupuje spontánně a při němž žena porodí dítě i placentu ve svém vlastním rytmu, svým vlastním úsilím a bez vnějších zásahů. Dítě po normálním porodu zůstává s matkou v úzkém kontaktu, tvoří nedělitelnou jednotku.
Do průběhu porodu a následujícího vztahu matky a dítěte by mělo být zasahováno jen v případě zjištěných komplikací.
Vybraná doporučení WHO pro normální porod (zdrojem je příručka Péče v průběhu normálního porodu, kterou vydalo v roce 2002 česky Ministerstvo zdravotnictví):
Praktiky, které WHO doporučuje jako jednoznačně prospěšné (výběr):
- vypracování porodního plánu
- poskytnutí tekutin během porodu (orálně, tj. přirozeně ústy)
- respektování ženina výběru místa porodu
- empatická podpora od poskytovatelů péče během porodu
- respektování ženina výběru doprovázejících osob
- poskytnutí ženám tolik informací a vysvětlení, kolik požadují
- neinvazivní, nefarmakologické postupy tlumení porodních bolestí
- monitorování plodu poslechem (auskultace)
- volnost ve výběru polohy a pohybu během celého porodu
- přerušení pupeční šňůry až po dotepání
- časný tělesný kontakt mezi matkou a dítětem, rooming-in
- podpora kojení bez omezení
Praktiky, které WHO nedoporučuje jako jednoznačně škodlivé (výběr):
- rutinní provádění klystýru a holení
- rutinní preventivní zavedení kanyly
- poloha vleže na zádech
- rutinní využití polohy na porodním lůžku s podpěrkami i bez podpěrek
- tlačení se zadrženým dechem
- rutinní aplikace syntetického oxytocinu ve III. době porodní
- omezení kontaktu matek a dětí
- podávání vody, glukózy či umělé výživy dětem, které se začínají kojit
- jakékoliv omezování doby či frekvence kojení
Je užitečné vybranou porodnici (porodnice) už v těhotenství navštívit, vyptat se na vše, co vás zajímá, zjistit, jaké postupy tamější zdravotníci upřednostňují a jaká atmosféra tam panuje.
Než se do porodnice vypravíte, měli byste načerpat dostatek informací o normálním porodu obecně, o tom, jaké máte možnosti. Existuje mnoho rozdílných způsobů, jak pečovat o matku a dítě během porodu. Některá místa jsou více “matce přátelská” než jiná.
Prohlédněte si vámi vybranou porodnici či porodnice, prostředí v ní vám pak nebude neznámé, a ptejte se na konkrétní věci, které jsou pro vás důležité. Nebude-li pro vás odpověď jasná nebo dostačující, ptejte se dál, podrobnosti často ukáží skutečný stav.
Nechte si podrobně popsat, jak porod v dotyčné porodnici většinou probíhá, jaké úkony jsou ženám obvykle prováděny. Zjištěné informace porovnejte se svými představami či porodním plánem. Pokud jsou informace v rozporu, dál se ptejte, nebojte se mluvit i o vlastních představách a plánech, porodnice by je měla respektovat.
Abyste se dozvěděli co nejvíc, můžete přítomným zástupcům/zástupkyním porodnice položit například tyto otázky:
Kolik osob může ženu doprovázet během celého porodu?
Jaké jsou vaše zkušenosti s dulami jako doprovodem rodících žen?
Je obvyklé, že si nosí ženy porodní plány, že mají svá přání a požadavky ohledně porodu?
Jsou nějaká místa, kde doprovázející osoby nemohou být s rodící ženou (protože jsou tam další ženy apod.)?
Jaké úkony ženě při porodu obvykle provádíte?
Jaké polohy doporučujete pro vlastní narození dítěte (II. dobu porodní)? V jakých polohách u vás ženy obvykle rodí?
Jak matkám pomáháte, aby se cítily co nejlépe?
Jak jim pomáháte snášet porodní bolesti kromě použití léků?
Jaká je vaše statistika epiziotomií (nástřihů hráze)? (Neměla by být prováděna více než jedné z pěti žen – do 20%).
Jaká je vaše statistika císařských řezů? (Císařský řez by neměl překročit 10% z celkového počtu porodů, v perinatologických centrech by podíl císařských řezů neměl být vyšší než 15%).
Co se u vás děje s novorozeným dítětem? Je běžné, že o něj bezprostředně po porodu pečují matky, respektive rodiče?
Jakým způsobem podporujete kojení?
Jak u vás probíhá postup při žádosti o ambulantní porod?
Z těchto odpovědí a reakcí na vaše dotazy si lze udělat představu o atmosféře, v jaké by se zde mohl porod odehrát. Formulace otázky by měla odrážet náš aktivní přístup (nikoliv „Smím…? Mohu…?“, ale „Mám v plánu…“, Ráda bych…“Raději bych se vyhnula…“ apod.).
Odpovědi vám pomáhají udělat si představu o jednotlivých porodnicích, nejsou pro vás ovšem nijak závazné, pokud jsou v rozporu s vašimi právy a s odbornými doporučeními.
Nenechte se zaskočit případnými negativními odpověďmi a reakcemi – většina rozhodnutí během normálního porodu i po porodu je jen na vás a zdravotníci té které nemocnice se možná jen ještě nesetkali s matkami/rodiči s podobnými postoji. Ujistěte je, že to společně zvládnete, že považujete narození svého dítěte za svou zodpovědnost, případně požádejte, ať vám svůj odmítavý postoj vysvětlí.
Pokud se vám dostane odpovědi typu „to se provádí podle situace“, ptejte se, jaké situace jsou myšleny.
Na odpovědi, typu „to se u nás dělá“ nebo „to je nutné absolvovat“, případně „to záleží jen na ošetřujícím lékaři/lékařce“ se ptejte, jak se postupuje v situacích, kdy žena úkon odmítne. Poukazujte na doporučení WHO pro normální porod. Snažte se o pozitivní přístup, zodpovědnost za sebe a své dítě nese jen matka (po porodu oba rodiče) – zdravotníci zodpovídají jen za svou práci. Nebojte se prosadit si „svůj“ porod. Omezujícím faktorem by měl být pouze aktuální stav váš a vašeho dítěte, nikoliv názory zdravotníků a zvyky porodnického oddělení.
Příprava porodního plánu je vhodná z několika důvodů: v klidu a předem si můžete stanovit vlastní priority, a pokud si sestavíte porodní plán s partnerem či vybranou doprovázející osobou, vzájemně si můžete ujasnit svá očekávání a jednotlivosti okolo porodu a vyjádřit pro vás zásadní záležitosti. Nesepisujeme ho tedy jen pro zdravotníky, pomůže velmi i nám samým.
Na začátku porodního plánu je dobré uvést osobní údaje, stačí jméno, ale můžete uvést i další údaje – vyhnete se tím mnoha otázkám při sepisování porodopisu při kontrakcích, kdy lze odkázat personál rovnou na porodní plán (termín porodu, jména rodičů, adresu, rodná čísla, zdravotní pojišťovna, gynekolog, dětský lékař, vybraná jména pro miminko (v případě, že se nebude jmenovat stejně jako matka, tak i příjmení), pokud máte zdravotní problémy nebo nějakou alergii, uveďte je a také sepište léky, které užíváte kvůli kontraindikaci, nebo nutnou dietu).
Na začátku můžete uvést shrnující vzkaz personálu, jaký typ péče si představujete, abyste se cítila bezpečně. Doporučujeme určitě zmínit, že byste, pokud to čas dovolí, ráda konzultovala všechny zásahy během porodu předem (rozhodně byste neměla podstoupit nic, s čím nesouhlasíte).
Body, které doporučujeme promyslet:
(v porodním plánu pak uveďte ty, které jsou důležité pro vás osobně)
Přítomnost vámi vybrané osoby /osob
Přítomnost dalších osob kromě ošetřujícího personálu (medici, žákyně SZŠ)
Vyvolání porodu
Klystýr, holení, omezování jídla a pití
Sledování plodu a děložní činnosti monitorem (možnost pohybu, četnost)
Pohyb v I. a II. době porodní
Úlevové prostředky (teplá vana či sprcha, aromaterapie, hudba, masáž, neomezený pohyb, akupresura…)
Podávání medikace (proti bolesti)
Amniotomie (dirupce – protržení vaku blan s plodovou vodou)
Urychlení porodu
Poloha pro samotné vypuzení dítěte
Nástřih hráze (epiziotomie)
Řízené tlačení
Dotepání pupečníku
Péče o miminko bezprostředně po narození
Placenta – samovolný porod či oxytocin
Nepřetržitý kontakt matky a dítěte
Kojení, dokrm, dudlík, kosmetika, TBC vakcinace
Odstranění zbytku pupečníku či vyčkání na jeho samovolné odpadnutí
Pobyt partnera, případně starších dětí na oddělení
Doba propuštění, brzký odchod domů
Je vhodné promyslet i možnosti komplikací:
Císařský řez
Klešťový porod
Předčasně narozené dítě
Dítě ve špatném zdravotním stavu, postižené
Mrtvě narozené dítě, porod mrtvého dítěte
Další text, který můžete vypsat v bodech, vyjadřuje, co je pro vás důležité – to všechno by mělo být konkrétně vyjmenováno a zdůrazněno, zda vyžadujete, nevyžadujete, popřípadě vyžadujete po konzultaci.
Některé body Vám mohou připadat nedůležité, ale i díky nim můžete předejít nedorozuměním. Každopádně nemusíte použít všechny, ale jen ty, které jsou pro Vás zásadní. Napište vše stručně, srozumitelně a přehledně. I v porodním plánu se snažte o přátelský a pozitivní tón, nicméně nebojte se trvat na svém.
Neváhejte uvést i případné závažné skutečnosti, které by mohly porod významně ovlivnit (např. byla-li jste dříve pohlavně zneužita či znásilněna, potřebujete celkově velmi citlivý přístup a možná upřednostňujete péči žen, máte-li za sebou traumatický zážitek z nemocnice, nepřejete si rodit obklopena kovovými nástroji apod.).
Porodní plán je vaše vyjádřené přání, je tedy pro ošetřující personál právně závazný. Ovšem neupínejte se na něj bezezbytku – mohou nastat situace, kdy bude třeba se ze zdravotních důvodů od původních představ odchýlit. Počítejte s takovou možností dopředu, ať vás nezaskočí.
Vězte, že je žádoucí, abyste se při porodu řídila svými momentálními instinkty a pocity. Nikomu, ani sama sobě, nemusíte nic dokazovat.
PROBLEMATICKÉ POSTUPY, BĚŽNĚ UŽÍVANÉ V ČESKÝCH PORODNICÍCH, POHLEDEM VÝZKUMŮ
Předpokládalo se, že snižuje riziko infekce a usnadňuje sešití případných porodních poranění.
Pro tuto hypotézu neexistují žádné důkazy. Rutinní užívání může naopak zvýšit infekci virem HIV nebo hepatitidou (žloutenkou), a to jak pro poskytovatele péče, tak pro ženu.
Předpokládalo se, že stimuluje děložní stahy a prázdná střeva umožňují sestup hlavičky. Také se věří, že snižuje znečistění a tím riziko infekce matky i dítěte.
Klystýr je nepříjemný a představuje určité riziko poškození střev. Bez klystýru je případné znečistění většinou jen mírné a snadněji se odstraňuje, než znečistění, které nastane po klystýru. Nebyly zjištěny žádné účinky na délku trvání porodu nebo neonatální infekci či na infekci vzniklou po poranění hráze. Zavádění klystýru narušuje průběh porodu.
Názor WHO:
Rutinní provádění klystýru je praktika jednoznačně škodlivá, která by měla být eliminována. Výjimkou může být výskyt zácpy, pokud v rané fázi porodu spontánně neustoupí. V tomto případě však ženě postačí uvolnit malým klyzmatem či k tomu určeným gelem jen anální oblast.
Lékař či lékařka k němu může přikročit z více důvodů:
- z obav o stav dítěte
- pro větší pohodlí
- podezření na příliš velké dítě
- předčasný odtok plodové vody
- nález streptokoka skupiny B
- přenášení
Porod je uměle vyvoláván z mnoha důvodů – jen malé procento je skutečně opodstatněných.
Zde se zaměříme na poměrně časté umělé vyvolání porodu z důvodu „přenášení“:
Těhotenství trvá zpravidla 40 týdnů +- 2 týdny. Do ukončeného 42. týdne nelze mluvit o přenášení.
Uměle vyvolaný porod v době, kdy na něj matka dosud není připravena, často končí císařským řezem. Bývá výrazně bolestivější a bolesti se hůře zvládají.
Řada lékařů se stále domnívá, že jíst a pít během porodu je riskantní, protože v případě podání celkové anestezie (operačního porodu) by mohlo vzácně dojít ke vdechnutí částeček jídla do plic (aspiraci).
Hladovění nezaručuje, že žaludek bude dostatečně prázdný. Celková anestezie se při porodech užívá čím dál méně.
Názor WHO:
Dehydratace a hladovění je pro ženu zdrojem značného nepohodlí a stresu a může nežádoucím způsobem ovlivnit průběh porodu.
Odpírání jídla a pití rodičkám nemá žádné opodstatnění a je zbytečnou a neúčelnou praxí.
Amniotomie (dirupce vaku blan)
Lékaři tento zákrok zdůvodňují tím, že urychluje porod a umožňuje určit kvalitu plodové vody, která je ukazatelem stavu dítěte. Může rovněž porod vyvolat a v neposlední řadě umožňuje zavést tzv. skalpovou elektrodu na hlavičku dítěte.
Rutinně prováděná amniotomie má zanedbatelný a těžko odhadnutelný přínos a mnoho potencionálních rizik.
Časná amniotomie zvyšuje riziko infekce u matky i dítěte a riziko, že bude porod ukončen císařským řezem, indikovaným pro tíseň plodu . Amniotomie může být příčinou prolapsu (výhřezu) pupečníku.
Po provedení amniotomie bývá žena vice sledována elektronickým monitorem, což dále narušuje průběh porodu.
Názor WHO:
Amniotomie zkracuje porod o poměrně krátkou dobu a není faktorem, který by měl na délku porodu zásadní vliv.
Výzkumy nepotvrdily prospěšnost amniotomie.
Epidurální analgezie a anestezie
Mnozí lékaři a lékařky jsou přesvědčeni, že rodička porodními bolestmi zbytečně trpí a považují epidurální analgezii za vhodnou úlevu.
Provádění epidurálů vydělává porodnicím poměrně hodně peněz.
O rizicích se příliš nehovoří, proto se jim zde budeme věnovat šířeji.
Epidurální analgezie (EA) zpomaluje porod, vede k častějšímu používání oxytocinu, zvyšuje počet epiziotomií, klešťových porodů, vakuových extrakcí, pravděpodobnost vaginálního instrumentálního porodu a ukončení porodu císařským řezem.
EA může výjimečně vyvolat i život ohrožující komplikace (ztráta vědomí, křeče, srdeční zástava, prudký pokles krevního tlaku, nausea, zvracení, potíže s dýcháním, poškození mozku, alergický šok, poranění nervů, vznik abscesu, prudké bolesti zad či hlavy, problémy s močením, zimnice, svědění, senzorické potíže, funkční svalové poruchy a úmrtí u matky, tíseň plodu) u matky i dítěte, zvýšit jejich tělesnou teplotu (způsobit horečku) a riziko infekce.
Matce může způsobovat dlouhodobé nebo chronické problémy, jako jsou dočasná urinární inkontinence, vznik hematomů, poranění nebo poškození nervů a ovlivňuje její (i partnerovo) vnímání porodu.
Možnými, i když dosud nepotvrzenými komplikacemi jsou neurologické následky, dysfunkce močového měchýře, chronická bolest hlavy, dlouhodobá bolest zad, hučení v uších, nedoslýchavost a senzorické potíže.
Epidurálně podávaná analgetika a anestetika pronikají do organismu dítěte, negativně ovlivňují jeho okysličování, můžou způsobit závažné poruchy srdečního rytmu, vyvolávat dýchací potíže při porodu a komplikovat začátek kojení. Můžou mít nežádoucí vliv na fyzické i psychické zdraví novorozence.
Neexistuje ani náznak vědeckého důkazu pro hypotézu, že EA chrání dítě před vznikem plodové tísně.
EA narušuje fyziologický proces porodu a negativně ovlivňuje první kontakty a vytváření citového pouta mezi matkou a dítětem.
Porodní bolesti jsou normálním fyziologickým jevem, mají svůj smysl a existuje mnoho přirozených a bezpečných možností a technik, jak utlumit vnímání bolesti při porodu:
– svobodná volba polohy v 1. i 2. době porodní
– teplá koupel nebo sprcha
– masáže, doteky, hypnóza, hudba
– užívání technik na odvádění pozornosti (určitý rytmus dýchání, vizualizace aj.)
– kontinuální podpora osobou mimo zdravotnický personál, například dulou
Názor WHO:
Mnoho žen tyto přirozené praktiky hodnotí jako užitečné, nemohou ženu poškodit, lze je tedy doporučit. Farmakologické metody by nikdy neměly nahradit osobní pozornost a láskyplnou péči o rodící ženu.
Rutinním postupem některých porodnic je stanovit počátek II. doby porodní diagnostikováním úplné dilatace (otevření) děložního hrdla a rodičku povzbuzovat k tlačení bez ohledu na její vlastní pocity, často se zadrženým dechem.
Názor WHO:
Fyziologický postup spočívá ve vyčkávání, dokud žena sama necítí potřebu tlačit, tj. dokud se reflex tlačení neobjeví spontánně. Tento postup je pro ženu snazší, nemá ani žádné nebezpečné následky pro plod nebo výsledek porodu a celkovou dobu tlačení zkracuje.
Tlačení řízené personálem porodnice nepřináší žádné výhody.
WHO řadí tento postup mezi postupy nevhodně používané.
Předpokládá se, že nástřih je méně bolestivý než natržení. Má se za to, že je také prevencí inkontinence a vzniku hlubokých trhlin, zasahujících do řitního svěrače.
Ve srovnání se spontánně vzniklými trhlinami není méně bolestivý, naopak je mnohem bolestivější. Anální poranění zřídkakdy vznikají jinak než jako samovolné pokračování nástřihu a zvyšují pravděpodobnost fekální inkontinence, vzniku infekce a bolesti při pohlavním styku.
Názor WHO:
Neexistují žádné spolehlivé důkazy o tom, že liberální nebo rutinní provádění episiotomie má příznivé účinky, existují však jasné důkazy o tom, že může způsobit škodu.
Přerušovaný kontakt matky a dítěte
V mnoha porodnicích dochází k separaci dětí a matek z důvodů odnášení dětí na různá vyšetření a zákroky, k observaci (sledování) na novorozeneckém oddělení či zahřátí podchlazených dětí v inkubátoru či na vyhřívaném lůžku. Častým důvodem je rovněž snaha, aby si ženy po porodu odpočinuly.
Názor WHO:
Tělesný kontakt s matkou je nejlepším prostředkem k udržování tělesné teploty dítěte. Tento kontakt je doporučován i z důvodů psychologických: podněcuje vzájemné seznámení matky a dítěte a poskytuje dítěti důležitý pocit bezpečí.
Pro zdravotní stav novorozence je výhodné, když se setkává s bakteriemi na kůži své matky, nikoliv s bakteriemi poskytovatelů péče.
Dítě by mělo být v těsné blízkosti své matky ve dne i v noci a mělo by k ní mít neustále neomezený přístup.
WHO řadí omezení kontaktu matky a dítěte po porodu mezi praktiky prokazatelně škodlivé, které by se měly vyloučit.
Pingback: Bohové musejí být šílení aneb co vám porodník neřekne | Sueneé
Pingback: Odkud čerpat dobré informace, které podpoří zdravé těhotenství a spokojený porod? | JSEM TĚHOTNÁ