Rozhovor s Ivanou Stoklasovou, matkou
Jak probíhá péče během těhotenství (četnost kontrol u lékaře, nutná vyšetření)?
Počet vyšetření je přesně definován pojišťovnou. Prohlídky u lékaře jsou jednou za měsíc. Jsou doporučena 3 ultrazvuková vyšetření: v 3., 5. a 8. měsíci. Předpokládám, že další vyšetření a další ultrazvuky může předepsat lékař podle zdravotního stavu. Prohlídky může provádět porodní asistentka, všeobecný lékař nebo gynekolog, a to v soukromé praxi nebo v nemocnici. Screeningové genetické testy stejně jako glukózové toleranční testy jsou velmi podobné těm v ČR. Zajímavostí je, že těhotná žena má v systému pojištění zvláštní postavení: od 6. měsíce těhotenství do 2. týdne po porodu má plně krytou veškerou zdravotní péči, což je ve francouzském systému výjimkou, neboť běžný stav je, že povinné pojištění kryje maximálně 75 procent nákladů, zbytek je na pacientovi nebo jeho dobrovolném komerčním připojištění.
Je péče porodní asistentky dostupná každému?
V principu ano, porodních asistentek (a asistentů – povolání je otevřeno i mužům) je mnoho, ať už v nemocnicích a klinikách nebo v soukrome praxi. Povolání porodní asistentky různých typů je dobře definováno zákonem, studium je pětileté vysokoškolské, s přijímacími zkouškami stejnými jako na lékařské obory.
Kolik lidí jí využívá?
Porodní asistentky jsou velmi oblíbené a velmi využívané, a to během těhotenství k vyšetřením, ke konzultacím a k přípravným předporodním kurzům, a také k poporodní péči o ženu a dítě a k poporodním „rehabilitačním“ cvičením.
Porodní asistentky jsou dostupnější než gynekologové, je jich více, čili se lze jednodušeji k nim objednat na prohlídku či vyšetření, zvlášť na neplánované (tj. neobjednané dva měsíce předem), mohou přijet za klientkou i domů. Jsou ženy, které preferují vyšetření porodní asistentkou z různých důvodů, např. nemají v oblibě lékařské prostředí plné přístrojů a nerady si v těhotenství připadají jako pacientky. Porodní asistentky také mají pověst vlídnějšího přístupu, mají tendenci si s ženami více povídat – nejspíše právě proto, že jejich péče zahrnuje i kurzy a je komplexnější. Často také používají kromě přístrojů i více empirické metody (ale to jsem zažila i u gynekologů v nemocnici, což bylo příjemné překvapení, je to méně stresující). Pokud těhotná žena absolvuje preventivní prohlídky v nemocnici, nejspíše ji někdy bude vyšetřovat lékař(-ka) a jindy porodní asistent(-ka), v tomto jsou obě profese považovány za ekvivalentní.
Porodní asistentky považují péči o ženu v průběhu těhotenství spíše za svou doménu, zatímco gynekologové a porodníci by měli být specialisty na choroby a na nefyziologická těhotenství. V tomto smyslu se snaží o změnu a zefektivnění zdravotnického systému po vzoru jiných zemí a nejspíš také po vzoru vlastní historické tradice. Porodní asistentka by tak plnila pro těhotnou ženu podobnou roli jakou má mimo těhotenství všeobecný lékař – má přehled o zdravotním stavu pacienta, a pokud je třeba, doporučuje mu návštěvy specialistů. Musím na doplnění říct, že francouzští všeobecní lékaři mají rozšířené pravomoce v porovnání s českými – vykonávají např. mnoho preventivních gynekologických prohlídek, mají v péči i děti a kojence. Často plní roli opravdu rodinných lékařů.
Pro některé ženy je dalším argumentem pro volbu porodní asistenky místo lékaře cena služeb. Může hrát roli např. na začátku těhotenství, kdy ještě nejsou všechny náklady hrazené systémem povinného pojištění a ne každá žena má soukromé připojištění. Navíc i později v těhotenství musí žena většinou každé vyšetření zaplatit v plné výši a teprve zpětně je jí proplaceno, u lékaře specialisty je cena přes tisíc korun, porodní asistentky mají ceny poloviční. (Není to hypotetický příklad, opravdu jsem se setkala s tímto odůvodněním návštěvy porodní asistentky.)
Jako shrnutí tohoto výčtu různých aspektů: Stručná odpověď na to, kolik žen využívá služeb porodních asistentek, je, že (téměř) všechny těhotné, minimálně při přípravných předporodních kurzech.
Pracují zde asistentky na volné noze či vždy v rámci nějaké porodnice (jiné instituce)?
Jak jsem zmínila výše, asistentek na volné noze je rozhodně více než těch pracujících pro nemocnice. Spolupracují s pojišťovnami.
Pokud jsou zde PA na porodnicích nezávislé, jak s nimi porodnice spolupracují? Je například možné vést porod v porodnici s vlastní porodní asistentkou?
Porodnice samozřejmě mají své porodní asistentky – které mimochodem na mnoha místech „vedou“ porody, čímž chci říct, že jsou přítomny u porodu, ale podle zákona jsou podřízené lékaři porodníkovi, takže nevím, co přesně označuje slovo „vést“ porod. Nejsem si jistá, jak je to s možností mít vlastní porodní asistentku, ať už z personálu porodnice nebo zvenčí.
Porodnice rozhodně pořádají pro asistentky na volné noze různá informativní školení o nových vybaveních, o nových možnostech, o péči, jakou nabízejí.
Některé asistentky na volné noze deklarují, že spolupracují s vybranou porodnicí, ale nevím, co to přesně znamená. Mají určitě podrobné informace o porodech v dané instituci, a mohou tedy připravovat své klientky.
Existuje tu nějaké profesní napětí a nevraživost mezi p.a. a lékaři/lékařkami?
Na to neumím odpovědět.
Kde může rodička ve Francii rodit? Lze si vybrat mezi různými druhy institucí (porodnice/porodní domy/…)?
Porodnice jsou v nemocnicích a klinikách. Každá porodnice je definovaná jedním ze tří stupňů podle složitosti záchrany, kterou je schopna dítěti a matce poskytnout. Kliniky mívají nižší stupně (1 nebo 2) a jsou oprávněny přijímat jen rodičky s bezrizikovým těhotenstvím nebo maximálně s definovanými komplikacemi. Pokud přesto při porodu nebo po něm dojde ke komplikacím, na které klinika není vybavena (tím nemyslím císařský řez nebo základní resuscitaci, to je k dispozici všude), okamžitě transportuje dítě či matku do nejbližší porodnice nejvyššího, třetího stupně, což je zpravidla nemocnice.
Prozatím neexistují porodní domy, i když je snaha je založit. Byl schválen návrh založit zkušebně několik (cca 5) takových domů v nejbližších dvou letech, po pěti letech pak vyhodnotit jejich činnost a podle toho postupovat dále. Hlavním přínosem plánovaných porodních domů je, aby těhotná žena byla v péči jedné porodní asistentky v celém průběhu těhotenství, při porodu a v šestinedělí.
Jaké jsou rozdíly mezi těmito institucemi?
O zdravotnických aspektech jsem se zmiňovala v jedné z předchozích otázek. To je základní hledisko při výběru porodnice – jestli je těhotenství fyziologické. Pokud ano, jsou ženy, které přesto dají přednost porodnici s maximálním možným vybavením, protože jim to dává pocit jistoty.
Kliniky bývají často soukromé, zpravidla s vyšším komfortem, který je ale dražší než ve státních zařízeních a není plně krytý povinným pojištěním. Náklady ale může nést soukromá pojišťovna klientky. Obecně řečeno, movitější část populace se pravděpodobně nechá za každé příležitosti ošetřit v soukromém zařízení, ať už kvůli společenskému statutu a nebo kvůli víře v lepší kvalitu odbornosti a komfortu v soukromém sektoru. To se většinou týká i porodů. Potom ale záleží, jestli je přístup porodnice k porodu slučitelný s přístupem těhotné ženy.
Překvapil mě názor, že soukromé kliniky často bývají méně nakloněné přirozeným porodům, a to právě z důvodu, že jsou soukromé a potřebují si na svůj provoz vydělat, a proto více medikalizovat. Ze stejného důvodu údajně na (některých) soukromých klinikách vedou porody lékaři (protože jsou dražší), zatímco ve státních porodnicích jsou to porodní asistentky. Což je vlastně paradox, protože jsou to právě kliniky, které přijímají nejméně riziková těhotenství.
Státní nemocnice plní roli vzdělávacích míst pro budoucí lékaře, porodní asistentky a zdravotní sestry, takže je nutné počítat s přítomností studentů. To může někomu nevyhovovat, ale podle toho, co jsem zažila já osobně, to nemusí znamenat „rodit před komisí“. Naopak přitomnost studentek jsem považovala spíše za výhodu, protože tím bylo k dispozici více personálu a porodní asistentky se mi hodně věnovaly jak na porodním sále, tak na oddělění šestinedělí.
Je zde legální porod doma? Panuje ve francouzské společnosti spíše souhlas či nesouhlas s porody doma? Lze jednoduše definovat, jaký typ žen volí porod doma?
S domácími porody to rozhodně není jednoduché. Obecný názor veřejnosti je spíš negativní (aspoň podle mého pozorování). Domácí porod jistě přímo neodporuje žádnému zákonu, ale porodní asistentky mají problémy s pojišťovnami při domácích porodech, což znamená, že tato možnost nejspíš není v zákoně nijak ukotvena.
Počet žen, které rodí doma, údajně stoupá. Čísla ale neznám. Názory na domácí porod se liší i mezi samotnými porodními asistentkami. Některé jej výrazně odsuzují, jiné ochotně k domácím porodům jezdí a považují je za bezpečnější než porody v porodnici, jelikož v domácnosti je asistentka stále s rodící ženou a může lépe vypozorovat případná rizika.
O ženách, které rodily doma, vím jen z doslechu, a nemám informace, jak je charakterizovat. Jedním z důvodů je údajně velká vzdálenost do porodnice (např. 90 minut od domu) v některých horských regionech – toto je pak samozřejmě velmi „dobrodružné“ i pro porodní asistentky, pokud je potřeba ženu převézt do porodnice.
Ženy, které se rozhodnou pro domácí porod, nutně ale musejí být silné a vnitřně připravené, aby zvládly nápor okolí nesouhlasícím s jejich volbou. Běžná populace je vychovávána spíše medicínskými argumenty a alternativa zatím neexistuje.
Podle mé zkušenosti je ale francouzská společnost velmi mnohovrstevnatá, setkávám se zde s velkou šíří názorů na život a na svět a s velkou šíří způsobů života, od vyloženě městského po velmi tradiční zemědělský (který je v ČR už obtížné najít). Je tady velká tendence ke zdravému či přirozenému životu a rozhodně to nepůsobí jako alternativa, odchylka od normálu či dokonce podezřelý extremismus.
Existuje tedy určitě velká skupina žen se zájmem o porod mimo porodnice (materiály odůvodňující založení porodních domů uvádějí odhad 25 procent populace). Jen některé z nich ale volí porod doma.
Kolik osob se běžně účastní samotného porodu v porodnici?
V mém případě to byly 2-4 porodní asistentky, nepamatuji si přesně, ale rozhodně se během noci měnila směna a v každé směně mě měla na starost nejspíš jedna porodní asistentka plus jedna její žákyně. V případě komplikací je přivolán lékař, k dispozici je anesteziolog (který nemá na starosti jen rodící ženy, ale i probíhající operace). Jednou přišla vyplnit formuláře dětská sestra či „asistentka“.
Jako doprovod ženy je povolena jedna osoba, mimochodem bezplatně. Při císařském řezu je potom přítomen samozřejmě operační tým, to už je jiná situace.
Jaká je obvyklá doba strávená na oddělení šestinedělí?
Obvyklá doba je tři dny. Po císařském řezu pět dní. Obecně se podporuje brzký odchod z porodnice (během prvního či druhého dne), zvláště pokud nejde o první porod ženy a vše je v pořádku.
Je zde možný (a běžný) ambulantní porod? Jaké procento žen jej absolvuje?
Podle mých informací je možný. Nevím, jaké procento žen toho využívá.
Lze nějak obecně popsat postoj francouzských žen k porodu (co se týče volby péče či naopak pasivity apod.)?
Setkala jsem se s postoji aktivními i pasivními. Neznám ale ve Francii tolik lidí, abych mohla jednoduše říct, který z nich převažuje. Předpokládám, že bude dominantní spíše pohled na porod jako medicínský akt, kde se medicína postará o vše včetně utlumení bolesti. Na druhou stranu ale rozhodně zájem o způsob porodu a jeho místo není marginální. Myslím, že v tomto také hrají velkou vzdělávací roli porodní asistentky, které vedou přípravné kurzy, vysvětlují ženám fyziologii porodu, vysvětlují různé přístupy k porodu a např. také mluví o alternativách k nyní standardnímu porodu s epidurální anestezií. Učí tím ženy o budoucím porodu přemýšlet, připravují je na různé situace, rozebírají s nimi jejich obavy.
Je rozhodně velký zájem o přípravné kurzy, které využívají haptonomii nebo vizualizační techniky, což už bych považovala za aktivní zájem o to, jaký bude porod. To, že mnoho porodnic je vybaveno porodními sály pro přirozený porod (včetně relaxační vany a různých pomůcek) a i na klasických medicínských sálech je možné požádat o základní pomůcky jako gymnastický míč či karimatku a je (údajně) možné rodit v jiné poloze než vleže, svědčí o zájmu aspoň nějaké části žen.
Snaží se místní porodnice o podporu tzv. „normálního porodu“? Jak je to s respektováním „posledních dostupných výsledků vědeckého výzkumu“, doporučení WHO, IMBCO atd.?
Ve dvou porodnicích (veřejných nebo polosoukromých), které jsem navštívila, byly některé z porodních (či přípravných) místností vybaveny na přirozený porod. Součástí byla vana, úchyty na zavěšení při bolestech, přenosný pěnový „nábytek“, aby si z něj žena mohla vystavět vlastní prostor, kde jí bude bude pohodlně, a využít jej pro různé polohy.
Na druhou stranu je běžné vyvolávání porodu pomocí chemických látek. Já sama jsem měla porod vyvolávaný, nebo tedy „urychlovaný“, přestože se již sám rozbíhal a nebylo mi jasné, jestli je daná indikace oprávněná (sám zdravotnický personál mi řekl, že je to spíše preventivně, protože mám týden po termínu a je třeba velké opatrnosti), a můj návrh, že tedy zůstanu sice v porodnici pod dohledem, ale necháme porod běžet přirozeně, nebyl přijat, a to s odůvodněním, že v nemocnici nelze jen tak čekat. To asi dobře charakterizuje postoj k porodům. Jako doplnění dodávám, že toto urychlení znamenalo, že porod nepostupoval a skončil císařským řezem, přestože dítě bylo ve správné poloze a nejevilo známky tísně.
Zároveň ale přes všechnu medikalizaci se porodní asistentky snažily vyjít mi vstříc ve všech požadavcích (tedy kromě jídla). Samy mi nabízely vyzkoušet různé polohy, přinesly mi balón a karimatky (v „klasickém“ nemocničním porodním sále), nabídly mi masáž zad. V tomto smyslu tedy měly maximální snahu o to, aby porod v rámci daných podmínek proběhl „přirozeně“.
Obecně je snaha vyjít pokud možno vstříc přáním rodící ženy. Nepraktikují se psaná porodní přání, jak je zvykem v ČR, ústní domluva se respektuje.
Jako významný bod vidím to, že dítě v poloze koncem pánevním není automatickou indikací k císařskému řezu, naopak je obtížné doporučení na císařský řez dostat (alespoň v tomto regionu). Také dvojčata se často rodí klasickou cestou.
Co se Vám osobně na tamní praxi líbí/nelíbí, co Vám chybí v ČR, co by Vám ve Francii jako těhotné/rodičce nevyhovovalo?
Běžnou reakcí při diskusi ve francouzské společnosti o českém porodnictví nebo obecně zdravotnictví je, že tento typ problémů se ve Francii řešil taky, a to před padesáti lety. Čili v mnoha ohledech je osvobozující být v zemi, kde už spousta diskusí na dané téma dávno proběhla.
Výrazně pozitivní je přístup obecně zdravotnického personálu k pacientům a k rodičkám. Nemusela jsem se nikdy cítit provinile, vždy jsem mohla klást dotazy, vždy jsem dostala informace a vždy jsem se cítila jako „partner do diskuse“. To se projevuje i v porodnicích, kde je snaha respektovat představy každé rodičky o porodu, který ji čeká. Ostatně na mou představu se mě porodní asistentky několikrát ptaly před porodem i při porodu (neměla jsem sepsaná porodní přaní, ústní komunikace byla velmi funkční).
Dalším velmi kladným bodem jsou předporodní a poporodní „kurzy“, které plně hradí pojišťovna. Jde o osm předporodních a deset poporodních setkání s porodní asistentkou, individuálně nebo ve skupině. Předporodní kurzy mohou mít velmi různorodou podobu podle potřeb žen (nebo rodičovských párů), od praktických informací ohledně fyziologie porodu či péče o dítě, až po jógu, cvičení, plavání, relaxace, vizualizační techniky, haptonomii či nacvičování porodních poloh v páru. Díky tomu, že porodních asistentek je mnoho, je výběr kurzů velký. Poporodní kurzy mají za cíl reedukaci dna pánevního. Považuji tuto prevenci za velmi vstřícný krok k ženám, který je v důsledku nejspíš výhodný i pro celý systém, podle pravidla, že prevence je levnější než léčení.
Dalším velmi příjemným zážitkem pro mne byl pobyt na oddělení šestinedělí v porodnici. Děti jsou automaticky s maminkami a není myslitelné, že by to bylo jinak (kromě toho, že sestřičky jsou ochotné miminko mít u sebe, když je maminka o to požádá).
Přestože jsem byla po císařském řezu, miminko bylo okamžitě po operaci se mnou (ani mě nenapadlo, že třeba v ČR je praxe jiná). Měla jsem omezenou pohyblivost, a tak mi připadalo přirozené mít děťátko u sebe na posteli – a nikdo se nad tím nepozastavoval. Dostala jsem navíc maximální podporu pro kojení, sestřičky i porodní asistentky mě povzbuzovaly, ať je před každým kojením přivolám, ve dne i v noci, aby přiložení proběhlo správně. Po návratu z porodnice domů ke mně týden nebo dva docházela místní porodní asistentka, radila mi různé polohy pro kojení a taky trochu dávala pozor, jestli nejsme já nebo holčička z porodu deprimované.
Pro mě záporným bodem byl medicínský pohled na porod, kdy rutina předpisuje zdravotníkům zasahovat do průběhu porodu i tam, kde to není akutní. Ale jak jsem říkala výše, v rámci daného protokolu se během porodu porodní asistentky i lékařka snažily udělat maximum, aby se miminko narodilo přirozenou cestou (daly mi více času, než je zvykem, pomáhaly mi měnit polohy, apod.) – zároveň mi ale neustále zvyšovaly a snižovaly koncentrace všech možných látek a mé tělo na to nereagovalo dobře. V tom se praxe neliší např. od českého prostředí.
Co mi chybí ve francouzském prostředí, jsou duly. Určitě existují, mají své webové stránky, ale prakticky jsem o nich kolem sebe neslyšela, což je velký rozdíl proti českému prostředí (alespoň v Praze). A často ani porodní asistentky nevědí, kdo se tímto termínem označuje. Dostala jsem radu, že pokud si chci dulu do porodnice přivést, mám raději tvrdit, že je to kamarádka, jinak by ji porodní asistentky chápaly jako konkurenci.
Také ve Francii neznám porodnice, které by byly vyhlášené svým aktivním přístupem k aktivnímu porodu, jako je to v ČR. Buď jsem se k těmto informacím zatím nedostala a nebo je proces diverzifikace porodních míst a technik jiný než v ČR v tom, že každá porodnice nabízí větší šíři možností. Rozhodně zatím chybí porodní domy nebo jiná alternativa k medicínským porodnicím. A chybí zákonný rámec pro domácí porody.
Chybí mi ekvivalent mateřských center, která se rozvíjejí v ČR a nabízejí aktivity pro těhotné ženy a pro rodiče s dětmi. Ať už cvičení a nebo informační přednášky a besedy. Považuji v ČR tato centra za cenné „banky informací a zkušeností“ a také za cennou mj. emoční podporu pro ženy.
Rozhovor vedla Ivana Böhmová. Text vznikl v rámci její studentské odborné praxe v Hnutí za aktivní mateřství.
Autorce i Ivaně Stoklasové děkujeme.