4.1 Fyziologické procesy
V druhé době porodní se pomalu snižuje okysličování plodu, neboť plod je vypuzován z dutiny děložní s následným stažením dělohy a snížením oběhu v placentě. Silné kontrakce a usilovné tlačení mohou navíc dále snížit uteroplacentární oběh (oběh krve mezi dělohou a placentou). Snížené okysličování je doprovázeno acidózou (stav překyselení organismu). V míře a závažnosti tohoto procesu však existují velké individuální rozdíly, a proto by měl poskytovatel péče pečlivě sledovat stav plodu.
4.2 Počátek druhé doby porodní
Počátek II. doby porodní se vyznačuje těmito příznaky:
- žena cítí potřebu tlačit, neboť vak blan nebo naléhající část plodu vystupuje z rozšířeného děložního hrdla a tlačí na rektum (konečník);
- vak blan se často spontánně protrhne;
- obvykle je dilatace (otevření) děložního hrdla úplná, někdy však žena cítí nutkání tlačit již v ranějším stadiu dilatace. Zůstane-li okraj děložního hrdla v cestě, bude naléhající částí zatlačen stranou.
Z výše uvedeného je jasné, že počátek II. doby porodní není vždy přesně známý. Žena může cítit potřebu tlačit ještě před úplnou dilatací, nebo ji naopak nemusí cítit v okamžiku, kdy je úplná dilatace diagnostikována. I když je úplná dilatace diagnostikována vaginálním vyšetřením, přesto není jasné, jak dlouho tento stav již trvá.
V některých nemocnicích je zvykem na počátku II. doby porodní ženu převézt z místnosti, kde zůstává v I. době porodní, na speciální porodní sál. Porodní sál je obvykle vybeven velkými jasnými reflektory, zdravotnickými nástroji a porodním lůžkem, které je opatřené opěrkami pro nohy nebo třmeny. I když je pro poskytovatele péče, který zamýšlí operativní porod, toto uspořádání vhodnější, pro ženu je nepotřebná přeprava nepříjemná. Při normálním porodu není třeba ženu přesouvat do jiné místnosti na počátku II. doby porodní. V I. i II. době porodní lze péči dobře poskytovat ve stejné místnosti.
4.3 Zahájení tlačení v druhé době porodní
Poskytovatelé často rozhodují o počátku druhé doby porodní tak, že povzbuzují ženu, aby tlačila, a to buď když je diagnostikována úplná dilatace nebo i dříve. Fyziologický přístup spočívá v tom, že se čeká, dokud žena sama necítí potřebu tlačit. Někdy tato potřeba není při úplné dilataci ještě pociťována, když se však čeká deset až dvacet minut, může fáze vypuzení plodu začít spontánně. Neexistují žádné pokusy s kontrolní skupinou o časném zahájení tlačení ve srovnání s pozdním zahájením tlačení u normálního porodu, ale určité experimenty byly provedeny u epidurální analgezie. Vzhledem k tomu, že reflex tlačit je potlačen, je snadné toto úsilí odložit na dobu, kdy je temeno hlavy již viditelné u poševního vchodu. Tento postup byl srovnán se zahájeném tlačení v okamžiku, kdy byla diagnostikována úplná dilatace (McGueen a Mylrea 1977, Maresh a kol. 1983, Buston a kol. 1988). Opožděné tlačení nemělo žádné nebezpečné následky pro plod nebo výsledek porodu. U skupiny, která tlačila brzy, se významně zvýšil počet porodů za použití kleští. Přestože tyto výsledky byly získány na skupinách žen, které se podrobily epidurální analgezii, jsou v souladu s klinickými zkušenostmi porodních asistentek, které tlačení odkládají až do okamžiku, kdy se tento reflex objeví spontánně. Tato praktika je pro ženy snazší a zdá se, že dobu tlačení zkracuje.
Někdy se při zahájení tlačení nebo před ním doporučuje rutinně vyprázdnit močový měchýř cévkováním. Tento postup není nutný a může způsobit infekci močového ústrojí. V II. době porodní, kdy je hlava plodu pevně angažovaná, může být cévkování velmi obtížné a dokonce i traumatické. Doporučuje se povzbuzovat ženu, aby močila spontánně během I. doby porodní; u normálního porodu je tento postup obvykle dostatečný.
4.4 Postup při tlačení v druhé době porodní
Na mnoha porodnických odděleních se doporučuje praktika povzbuzovat nepřerušované, zaměřené úsilí o tlačení v II. době porodní. Alternativou je podporovat spontánní vzorec vypuzovacího úsilí ženy (snaha o tlačení při vydechování). Tyto dva postupy byly srovnávány v několika pokusech (Barnett a Humenick 1982, Knauth a Haloburdo 1986, Parnell a kol. 1993, Thomson 1993). Spontánní tlačení vyústilo v tři až pět relativně krátkých (4 – 6 vteřin) pokusů s každou kontrakcí, zatímco nepřerušovaná snaha trvala 10 – 30 vteřin se zadrženým dechem. Následkem druhé metody je tedy o něco kratší II. doba porodní, zadržení dechu však může způsobit odchylky v srdeční frekvenci a tepovém objemu. Leží-li žena na zádech, pak toto může být spojeno se stlačením aorty a snížením průtoku krve do dělohy. V publikovaných experimentech byla průměrná hodnota pH v artérii nižší u skupiny s nepřerušovaným tlačením, a Apgar skóre bylo snížené. Dostupné důkazy jsou omezené, ale je z nich patrné, že nepřerušované a časné tlačení vede k mírnému zkrácení II. doby porodní, což však nepřináší žádné výhody; zdá se, že to ohrožuje výměnu plynů mezi matkou a plodem. Výhodnější se zdá kratší spontánní úsilí (Sleep a kol. 1989).
V mnoha zemích se běžně používá postup tlačení na fundus (horní pól dělohy) v II. době porodní. Tato praktika má urychlit porod, někdy se provádí krátce před narozením dítěte, jindy na počátku II. doby. Kromě otázky zvýšeného nepohodlí pro matku existuje také podezření, že tento postup může poškodit dělohu, perineum (hráz) a plod, avšak žádné výzkumné údaje nejsou k dispozici. Zdá se, že metoda se používá příliš často, aniž by byla prokázána její užitečnost.
4.5 Trvání druhé doby porodní
V roce 1930 stanovil De Snoo trvání II. doby porodní u 628 prvorodiček s plodem v pozici hlavou dolů. Zjistil, že II. doba trvá průměrně 1 1/4 hodiny, medián (střední hodnota) byl 1 hodina. Tyto hodnoty byly ovlivněny občasným výskytem velmi dlouhých II. dob (10 – 14 hodin). Od té doby je průměrné trvání II. doby porodní dáno z velké části umělým ukončením porodu po určitém maximálně dlouhém období, jehož délku si zvolí poskytovatel péče. U prvorodiček se nyní často uvádí 45 minut jako průměrné trvání II. doby porodní. Vztah mezi prodlouženým porodem a fetální hypoxií (nedostatkem kyslíku u plodu) a acidózou byl podnětem ke zkrácení II. doby porodní i v případech, kdy potíže u matky nebo plodu nebyly zjevné. Tento postup byl zkoumán v kontrolovaných pokusech (Wood a kol. 1973, Katz a kol. 1982, Yancey a kol. 1991). Ukončení porodu po nekomplikovaném průběhu II. doby porodní mělo za následek významné zvýšené hodnoty pH krve v pupečníkové artérii, a neprokázalo se, že by tento postup měl nějaký přínos pro dítě. Trauma matky a někdy i trauma plodu, které vzniká ze zvýšeného chirurgického zasahování, jenž je předpokladem tohoto postupu, lze stěží ospravedlnit. Je-li stav matky a plodu dobrý, a pokračuje-li porod, pak není žádný důvod se rigidně držet stanovené doby trvání II. doby porodní, například 1 hodiny.
Bylo publikováno i několik studií o následném neonatálním stavu po různě dlouhém trvání II. doby porodní. Ve studii Wormerveera (Van Alten a kol. 1989, Knuist a kol. 1989) byla vyšetřena skupina 148 novorozenců na pH krve v pupečníkové arterii a v druhém týdnu života bylo zjišťováno neurologické skóre (Prechtl). Délka II. doby byla různá, od méně než 60 minut (66 % prvorodiček) po 159 minut. Mezi trváním II. doby porodní a neonatálním stavem nebyla shledána žádná korelace. V nedávné době byla publikována studie 6759 dětí narozených hlavičkou napřed s váhou vyšší než 2500 g; II. doba porodní trvala více než 3 hodiny v 11 % případů. Nebyla shledána žádná souvislost mezi trváním II. doba a nízkým 5ti minutovým Apgar skórem, neonatálními záchvaty nebo přeložením na neonatální jednotku intenzívní péče (Menticoglou a kol. 1995).
Závěrem lze konstatovat, že rozhodnutí o zkrácení II. doby porodní by se měla zakládat na pozorovaném stavu matky a plodu a na pokroku porodu. Objeví-li se nějaké známky o poruchách plodu, nebo pokud se naléhající část neposune dolů, pak existuje pádný důvod k ukončení porodu, ale pokud je stav matky uspokojivý a plod je v dobrém stavu, a existují-li důkazy o pokroku v sestoupení hlavičky plodu, pak není žádný důvod k intervenci. Trvá-li však II. doba porodní u prvorodiček více než 2 hodiny a více než 1 hodinu u žen, které již rodily, snižuje se naděje na spontánní porod v přiměřeně dlouhé době a ukončení porodu by se mělo začít plánovat.
Na celém světě, ve vyspělých i rozvojových zemích, prudce stoupl během posledních několika desítek let počet operativně provedených porodů. Příčiny tohoto stavu nejsou přesně známé, ale nehledě na výše uvedené rigidní zastávání stanoveného trvání II. doby porodní může být výskyt operativních zákroků při porodu ovlivněn strachem ze žaloby pro zanedbání povinné péče, pohodlností a finančním ziskem. Výzkum porodníků a obyvatel Holandska prokázal, že tendence k častějším zásahům byla vyvážena přítomností porodních asistentek, které nejsou oprávněné takto zasahovat, ale které se snaží o uchování normality a zabránění nepotřebným intervencím. Celosvětové rozšíření porodů provedených operativně si zaslouží více pozornosti, neboť nepotřebné zásahy jsou škodlivé pro matku i dítě.
4.6 Poloha matky v druhé době porodní
Řada pokusů (Stewart a kol. 1983, Liddell a Fisher 1985, Chen a kol. 1987, Johnstone a kol. 1987, Gardosi akol. 1989ab, Stewart a Spiby 1989, Crowley a kol. 1991, Allahbadia a Vaidya 1992, Bhardwaj a kol. 1995) naznačuje, že vzpřímená (vertikální) poloha nebo naklonění se na stranu má větší výhody než poloha vleže. Vzpřímená poloha není tak nepohodlná a snáze se tlačí, bolest je mírnější, vyskytuje se méně perineálních / vaginálních traumat a infekce v ranách. Při jednom pokuse bylo zpozorováno i kratší trvání II. doby porodní ve vzpřímené poloze. Z hlediska výsledku porodu se v některých pokusech ve vzpřímené pozici vyskytlo méně Apgar skóre nižších než 7.
Vertikální nebo vzpřímená poloha, ať s použitím porodní stoličky či bez ní, může způsobit více labiálních trhlin (trhlin na velkých stydkých pyscích), výsledky naznačují zvýšení v trhlinách třetího stupně, i když údaje dostupné pro analýzu byly velmi omezené. U žen, které zaujaly vzpřímenou polohu, se zvýšilo procento poporodního krvácení. Příčina nebyla zatím zjištěna; možná je ve vzpřímené poloze měření ztráty krve přesnější, ale rozdíl mohl vzniknout i zvýšeným tlakem na pelvické a vulvální žíly (žíly v pánvi a vnějších rodidlech) (Liddell a Fisher 1985, Gardosi a kol. 1989, Crowley a kol. 1991). V jednom experimentu byl čtvrtý den po porodu zaznamenán nižší hemoglobin, rozdíl však nebyl významný.
Poloha matky v II. době porodní ovlivňuje stav plodu podobně jako v I. době. Výzkumy prokazují nižší výskyt abnormálních vzorců srdeční frekvence u vzpřímené polohy, a v průměru vyšší pH krve v pupečníkové artérii. V několika pokusech byly ženy dotázány, které poloze dávají přednost – bylo zjištěno, že ženy upřednostňují vzpřímenou polohu, která pro ně představuje menší porodní bolesti a bolesti zad. Poloha na porodním lůžku s nohami v opěrkách byla prožívána jako méně pohodlná a více bolestivá, navíc bránila v pohybu. Ženy, které rodily v této pozici, by v budoucnu rády měly možnost si vybrat vzpřímenou polohu (Stewart a Spiby 1989, Waldenstrom a Gottvall 1991).
Míra pozitivního účinku vertikální polohy záleží na schopnostech osoby asistující u porodu a jejích zkušenostech s jinou polohou, než je poloha vleže na zádech. Určité znalosti o přednostech jiných poloh a ochota pečovat o ženy v různých polohách může porod podstatně změnit.
Závěrem lze shrnout, že u I. i II. doby porodní si ženy mohou zvolit jakoukoli polohu s tím, že je dobré neležet dlouhou dobu na zádech. Měly by být povzbuzovány k tomu, aby si vyzkoušely, co je pro ně nejpohodlnější, a jejich volba by měla být podpořena. Porodní asistentky potřebují výcvik ve vedení porodů v jiných polohách, než je poloha vleže na zádech, aby nebyly ve výběru polohy inhibujícím faktorem.
4.7 Péče o perineum (hráz)
Poškození perinea (hráze) je jedním z traumat, kterým často při porodu ženy trpí, a někdy je to dokonce považováno za normální. Existuje několik technik a postupů, které jsou zaměřeny na redukci tohoto poškození nebo na jeho zmírnění do zvládnutelných dimenzí.
4.7.1 Ochrana perinea při porodu
Postup ochrany perinea při porodu hlavy plodu je popsán v mnoha učebnicích: prsty jedné ruky (obvykle pravé) chrání perineum, zatímco druhá ruka tlačí na hlavu, a kontroluje tak rychlost vypuzení plodu, čímž se předchází nebo mírní poškození perineálních tkání. Je možné, že se tímto manévrem předejde perineální trhlině, ale je také možné, že tlak na hlavu plodu brání deflekčnímu pohybu hlavy a odvádí ji ze stydkého oblouku k perineu, čímž se riziko perineálního poškození zvětší. Vzhledem k tomu, že nebylo provedeno žádné vyhodnocení této techniky ani jejího opaku: nedotýkání se perinea ani hlavy v této fázi porodu, není možné určit, která strategie je výhodnější. Technika ochrany perinea rukama porodníka se lépe provádí v poloze vleže na zádech. Je-li žena ve vzpřímené poloze, může asistující osoba perineum chránit “naslepo” nebo ji nezbývá, než se řídit strategií nezasahování.
Jinou technikou, která má snížit riziko poškození perinea, je masáž perinea v poslední fázi II. doby porodní, čímž by se měly tkáně roztáhnout. Technika nebyla nikdy řádně zhodnocena, existují však pochyby o účinku vytrvalého masírování tkáně, která je již vysoce vaskularizovaná (prokrvená) a edematózní (oteklá).
Jiné manévry, o jejichž efektivnosti neexistují dostatečné důkazy, jsou různé metody porodu ramen a břicha dítěte po porodu hlavy. Není jisté, jestli jsou tyto manévry vždy potřebné a zda jsou vhodné. Výzkumná data nejsou o tomto tématu dostupná. Mezinárodní perinatální epidemiologciká jednotka v Oxfordu nyní však provádí náhodně rozdělený pokus s kontrolní skupinou s názvem Péče o perineum při porodu – zasahovat či nikoli , který by měl poskytnout údaje o účinku různých přístupů k porodu hlavy a ramen plodu na perineum (McCandlish 1996).
4.7.2 Perineální trhlina a episiotomie (nástřih hráze)
Perineální trhlina vzniká často, zejména u prvorodiček. Trhliny I. stupně někdy ani nemusejí být šity, trhliny II. stupně mohou být sešity snadno v lokální analgezii a zpravidla bez komplikací. Trhliny III. stupně mohou mít vážnější následky a měly by být, je-li to možné, sešity porodníkem v dobře vybavené nemocnici, aby se zabránilo fekální inkontinenci (nechtěnému úniku stolice) a/nebo fekálním fistulím.
Episiotomie se provádí často, ale v různé míře. V USA se provádí u 50 – 90 % žen, které rodí své první dítě, a episiotomie se tak stala nejběžněji prováděným chirurgickým zásahem v této zemi (Thacker a Banta 1983, Cunningham a kol. 1989, Woolley 1995). V mnoha zdravotnických zařízeních se dodržují obecná pravidla, mezi něž může patřit i provedení episiotomie u všech prvorodiček. V Holandsku dosahují porodní asistentky celkové četnosti 24,5 % episiotomií, z nichž je 23,3 % mediolaterálních (šikmo střižených) a 1,2 % jsou vedena po střední linii (Pel a Heres 1995). Episiotomie vedené po střední linii se snadněji sešívají a jejich předností je i menší plocha zjizvené tkáně, zatímco mediolaterální episiotomie se účinněji vyhýbají análnímu svěrači a konečníku. Dobrými důvodu pro provedení episiotomie u porodu, který do této doby probíhá normálně, jsou: znaky poruchy plodu; nedostatečný pokrok porodu; nebezpečí trhliny III. stupně (včetně trhliny III. stupně z předchozího porodu).
Všechny tři indikace jsou opodstatněné, přestože se trhlina III. stupně obtížně predikuje. Výskyt trhlin III. stupně je asi 0,4 %, diagnóza “nebezpečí trhliny III. stupně” by se tedy měla určovat příležitostně, jinak nemá význam.
V literatuře se uvádějí kromě výše uvedených ještě další důvody pro liberální provádění episiotomie. Patří mezi ně argumenty, že přímým, čistým chirurgickým řezem se nahradí nepravidelné tržné poranění, řez se snadněji napravuje a hojí se lépe než trhlina (Cunningham a kol. 1989), že liberální provádění episiotomie je prevencí vážných perineálních traumat, že episiotomií se předchází poškození hlavy plodu a že episiotomie působí jako prevence poškození svalů pánevního dna, čímž se předchází močové inkontinenci (nechtěnému úniku moči).
V několika náhodně rozdělených pokusech byly zkoumány důkazy na podporu předpokládaných výhod liberálního provádění episiotomie (Sleep a kol. 1984, 1987, Harrison a kol. 1984, House a kol. 1986, Argentine episitomy trial 1993). Údaje získané z těchto pokusů neposkytují důkazy, které by podpořily tuto praktiku. Liberální užívání episiotomie je spojeno s vyšší mírou perineálních traumat a nižším počtem žen s nepoškozeným perineem. Ženy ve skupinách s liberálním a omezeným prováděním episiotomie prožily srovnatelnou perineální bolest, která byla vyhodnocena 10 dní a 3 měsíce po porodu. Neexistují žádné důkazy o ochranném účinku episiotomie na stav plodu. V následném výzkumu, který zahrnoval období až 3 roky po porodu, nebyl shledán žádný účinek liberálního užívání episiotomie na močovou inkontinenci. V pozorovací studii 56 471 porodů, které byly vedeny porodními asistentkami, byl v případě, že episiotomie nebyla proveden, výskyt trhlin III. stupně 0,4 %, výsledek byl stejný po provedení mediolaterální episiotomie; výskyt u episiotomie vedené po střední linii byl 1,2 % (Pel a Heres 1995).
Poskytovatel péče, který provádí episiotomii, by měl umět trhliny a episiotomii náležitě zašít. Měl by být adekvátně vyškolen. Episiotomie by měla být provedena v lokální anestézii, po učinění řádných opatření pro prevenci infekce HIV a hepatitidy (viz 2.8).
Závěrem lze říci, že neexistují žádné spolehlivé důkazy o tom, že liberální nebo rutinní provádění episiotomie má příznivé účinky, existují však jasné důkazy o tom, že může způsobit škodu. Při porodu, který do této fáze probíhal normálně, může být pro episiotomii opodstatněná indikace, ale doporučuje se omezené provádění tohoto zásahu. Procento episiotomií, kterého bylo dosaženo v anglickém pokusu (10 %) bez poškození matky nebo dítěte (Sleep a kol. 1984), by mělo být cílem.